Kirurgi

20.10.2022Versjon 1.6

Hvem bør henvises til utredning? 

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

  • Alle pasienter som ikke oppnår tilfredsstillende anfallskontroll etter forsøk med to relevante antiepileptiske legemidler, bør vurderes henvist til SSE for utredning med tanke på epilepsikirurgi

 

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Høy/middels kvalitet

 

Epilepsikirurgi er den eneste potensielt kurative behandlingen for pasienter som er nøye utredet og funnet egnet for denne type behandling (1). Personer som blir anfallsfrie får som regel økt livskvalitet og kan også oppleve bedring i kognitive og psykososiale funksjoner. En regner at rundt 5 % av pasienter med farmakoresistent fokal epilepsi er operasjonskandidater, men antallet er usikkert. Et anslag på 5 % tilsvarer 10-25 nye pasienter/million personer/år. Det betyr at det i Norge skulle være behov for 50-125 epilepsioperasjoner årlig. De siste årene har det i Norge vært utført rundt 30 slike inngrep årlig, dvs. sannsynligvis betydelig færre enn behovet skulle tilsi.

 

Hos alle pasienter der man ikke får kontroll over anfallene med antiepileptika, bør man vurdere muligheten for kirurgi. Det er ikke alle farmakoresistente pasienter som egner seg for et slikt inngrep. For å utredes for resektiv kirurgi stilles som regel følgende krav (2-6):

  • Farmakoresistent fokal epilepsi. Dvs. at pasienten har forsøkt minst to relevante antiepileptika i optimale doser uten å oppnå anfallskontroll
  • En vanskelig anfallssituasjon der risikoen ved utredning og operasjon oppveies av den antatte nytten av inngrepet

Hvorfor tidlig i forløpet? 

Det er en erfaring fra mange vestlige land, inkludert Norge, at pasienter ikke blir henvist til vurdering av epilepsikirurgi, eller de henvises svært sent i sykdomsforløpet (2). Lang sykdomsvarighet kan være en ugunstig faktor for anfallsfrihet etter kirurgi (7), selv om dette ikke er funnet i alle studier. Tidlig kirurgi vil kunne redusere kognitive og psykososiale konsekvenser av å leve med en kronisk epilepsi. Yngre alder ved kirurgi er vist å øke sjansen for yrkesaktivitet etter kirurgi (8).

 

Det er derfor viktig at pasientene henvises til kirurgiutredning tidlig i forløpet, dvs etter at to relevante antiepileptika er forsøkt uten å gi anfallskontroll. Barn med alvorlige epileptiske encefalopatier bør henvises enda tidligere for å hindre stagnasjon eller tilbakegang av den psykomotoriske utviklingen.

Hvor utredes og opereres pasientene? 

Utredning for epilepsikirurgi, selve operasjon og postoperativ oppfølging er en landsfunksjon lagt til Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) og nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet. Seleksjon av operasjonskandidater ved ikke-invasiv utredning finner sted på SSE. Kirurgi i form av invasiv utredning med intrakranielt plasserte EEG-elektroder og det epilepsikirurgiske inngrepet gjøres på nevrokirurgisk avdeling på Rikshopitalet.

Postoperative kontroller foregår ved SSE ved 3, 6, 12, 24 måneder og etter 5 år. Ved 6 måneder er det også kontroll hos operatør.

 

Dette er en høyspesialisert virksomhet der forutsetningen for et godt resultat er bred erfaring i et spisskompetent multidisiplinært team (5).

Hva består utredningen av? 

Den preoperative utredningen er ofte omfattende. Det er fem hovedtyper av undersøkelsesmodaliteter:

  • Grundig sykehistorie med komparentopplysninger, inkludert kartlegging av anfallssemiologi
  • Klinisk nevrologisk undersøkelse
  • Nevroradiologiske undersøkelser
  • Nevrofysiologiske undersøkelser
  • Nevropsykologiske undersøkelser

 

Alle undersøkelsene har som mål å lokalisere så nøyaktig som mulig det anfallsgivende området i hjernen, dvs. den epileptogene sonen, samt å kartlegge hvilke funksjoner dette området ivaretar. Kirurgiteamet tar først stilling til operasjonsindikasjonen når resultatet fra alle undersøkelsene foreligger. Best utsikter til et godt resultat har de pasienter der funnene fra de forskjellige modalitetene konvergerer mot det samme hjerneområdet.

 

Den mest grunnleggende utredningen består av en nøye anfallsbeskrivelse, dvs. en kartlegging av anfalls-semiologien. 

 

MR-undersøkelser av høy kvalitet er også svært viktig (9). Eksempelvis kan man ved 3-Tesla MR-undersøkelser oppdage små epileptogene lesjoner, slike som kortikale dysplasier, som ikke fremkommer ved ordinære MR-undersøkelser (10).

 

EEG-undersøkelse over flere dager for anfallsregistrering gjøres hos nær sagt alle pasienter. Hos de aller fleste trappes den antiepiletiske medikasjonen ned eller må seponeres helt for å fremprovosere anfall.

 

Ved nevropsykologisk undersøkelse kartlegges kognitive funksjoner som språk og hukommelse. Der det er usikkerhet rundt lokalisering av slike viktige funksjoner, kan Wada-testen gjøres. Ved flere epilepsisentra har den ikke-invasive fMR nå erstattet Wada-testen (11,12).

 

Hos enkelte pasienter som utredes for epilepsikirurgi kan i tillegg funksjonelle undersøkelser som PET, iktal SPECT, eller MEG gi verdifull tilleggsinformasjon om hvor den epileptogene sonen er lokalisert (9,10). Det er ikke randomiserte kontrollerte studier som dokumenterer den diagnostiske nytten av disse metodene (11).

 

Hos noen av kirurgikandidatene er funn fra utredningen ikke entydig, og da kan invasive EEG-registreringer bli aktuelt. Dette innebærer en operasjon der EEG-elektroder plasseres på hjernens overflate eller i dypet. EEG-undersøkelsen varer ofte flere dager, og iktale EEG-funn fra disse elektrodene kan lokalisere den epileptogene sonen enda bedre.

 

Tabell 7 viser hvilke undersøkelser alle pasientene går gjennom, og hvilke undersøkelser som gjøres hos enkeltpasienter avhengig av den kliniske problemstillingen

 

Tabell 7. Undersøkelser før epilepsikirurgi

Undersøkelser

Pasienter

Grundig sykehistorie med særlig vekt på anfallsutformingen

Alle

Klinisk nevrologisk undersøkelse

Alle

Cerebral MR etter epilepsiprotokoll

Alle

Interiktal skalp-EEG – pluss gjennomgang av ev. tidligere EEG-registreringer

Alle

Iktale skalp-EEG-registeringer med video- telemetri

Alle

Nevropsykologisk undersøkelse

Alle

Psykiatrisk vurdering

Selekterte pasienter

Iktale EEG-registreringer fra intrakranielt plasserte stripe- eller matte-elektroder

Selekterte pasienter

Spesielle MR-undersøkelser (spektroskopi, volumetri, angiografi, fMR)

Selekterte pasienter

Wada-test

Selekterte pasienter

Interiktal PET, iktal SPECT

Selekterte pasienter

MEG

Selekterte pasienter

Individuell rådgivning – med samtale rundt risiko-nytte vurderingen

Alle

Hvilke metoder benyttes? 

Man skiller mellom resektive (potensielt kurative) og funksjonelle (palliative) prosedyrer (3):

 

Resektiv kirurgi

  • Fokale reseksjoner for hippocampussklerose
  • Fokale reseksjoner for andre lesjoner
  • Ikke-lesjonelle fokale reseksjoner
  • Multilobære reseksjoner

 

Funksjonelle prosedyrer

  • Callosotomi
  • Multiple subpiale transeksjoner
  • Hemisfærotomier
  • Kirurgi ved hypothalamushamartom

 

Temporallappsreseksjoner utgjør størstedelen av inngrepene blant voksne (13), mens det blant barn er en større andel ekstratemporale og multilobære reseksjoner samt funksjonelle inngrep.

Resultater 

Resektiv kirurgi

Resektiv epilepsikirurgi er den eneste potensielt kurative epilepsibehandlingen.  Målet med all resektiv epilepsikirurgi er anfallsfrihet eller anfallsreduksjon uten sekvele.

 

Flere solide studier har vist at resultatene av kirurgisk behandling er langt bedre enn fortsatt farmakologisk behandling. I to randomiserte kliniske studier av i alt 118 pasienter med temporallappsepilepsi fikk den ene gruppen kirurgi mens den andre gruppen fikk fortsatt medikamentell behandling. Den anfallsfrie andelen etter ett år var henholdsvis 64% vs. 8% (n=80) og 73% vs. 0% (n=38) (9,14). Ni systematiske oversikter og to store case-serier av farmakoresistente pasienter behandlet med kirurgi viste en anfallsfri rate på 34-74% (median 62,4%) (15).

 

Det er bedre resultater av kirurgi ved temporale (60-70 % anfallsfrihet) enn ved ekstra-temporale inngrep (30-50 % anfallsfrihet) (2,16). Dessuten er resultatene klart bedre hos ”MR-positive” pasienter (dvs. der det er funnet en epileptogen lesjon) enn hos ”MR-negative” (2,16).

 

Særlige gode resultater ses hos pasienter med hippocampussklerose, små kavernomer og benigne eller lavgradige svulster (14). Ved lesjoner som kortikale dysplasier eller sekvele etter gjennomgåtte infeksjoner eller traumer, er suksessraten lavere, trolig fordi det epileptiske cellenettverket strekker seg utover det som er synlig på MR-bildene. Ved neokortikale reseksjoner kan det se ut som at sjansen for anfallsfrihet øker med reseksjonens størrelse (10).

 

Vi har per i dag ingen biomarkører eller funksjonelle eller strukturelle tester som sikkert viser avgrensningene til det epileptiske cellenettverket (5,11).

 

Synsfeltsdefekter etter temporallappsreseksjoner, hovedsakelig i form av en øvre kvadrantanopsi, kan ses hos en relativt høy andel av pasientene og er en kjent følge av reseksjonen (15,17). Reseksjoner i temporallappen kan også svekke hukommelseslagring (18).

Den perioperative mortalitet er lav; 0,1-0,5 %. Komplikasjoner ved invasiv utredning og operasjon ble funnet hos rundt 3-4 % i et svensk materiale. Riskoen for komplikasjoner økte med alderen (19, 20). Denne risiko  må veies opp mot den antatte nytten pasienten vil ha av inngrepet. Fortsatt farmakoresistent epilepsi er forbundet med betydelig økt morbiditet og mortalitet - samt med en 5 – 6 ganger økt risiko for plutselig anfallsrelatert død (21). En risiko-nyttevurdering må dermed gjøres for hver enkelt pasient.

 

 

 

Funksjonelle prosedyrer

Callosotomi kan være aktuelt hos pasienter med hyppige atoniske anfall med fallskader, og som ikke har hatt effekt av medikamenter. Callosotomi er et palliative inngrep og pasientene blir ikke anfallsfrie, men de fleste får færre atoniske anfall og blir derved mindre skadeutsatte (3).

 

Multiple subpiale transeksjoner, dvs. at kirurgen lager små snitt i den affiserte delen av korteks, kan være en aktuell prosedyre for pasienter der den epileptogene sonen er lokalisert til svært viktige hjerneområder, dvs. områder som ivaretar for eksempel språk eller motorikk. Resultatene er noe varierende (3,11,12).

 

Hemisfærotomi gjøres hos barn som ved siden av hyppige og invalidiserende anfall har en hemiparese forårsaket av en sterkt skadet hemisfære, slik som for eksempel ved Rasmussens encefalitt, perinatale vaskulære insulter, Sturge-Weber syndrom eller unihemisfæriske utviklingsforstyrrelser. Resultatene fra slike inngrep er overveiende gode (9).

 

Hypotalamushamartomer kan gi farmakoresistent epilepsi med mange anfallstyper, deriblant gelastiske anfall, og store kognitive og atferdsmessige utviklingsforstyrrelser. Både anfallssituasjonen, kognitiv funksjon og atferd kan bedres ved å koble hamartomet fra omkringliggende strukturer ved hjelp av ulike kirurgiske teknikker (22). 

 

Vagus nervestimulering kan være et godt alternativ for pasienter der resektiv kirurgi ikke kan tilbys. 

Referanser 

  1. Ryvlin P, Cross JH, Rheims S. Epilepsy surgery in children and adults. Lancet Neurol 2014; 13: 1114-26.
  2. Haneef Z, Stern J, Dewar S, et al. Referral pattern for epilepsy surgery after evidence-based recommendations: a retrospective study. Neurology 2010; 75: 699-704.
  3. Engel J jr. Approaches to refractory epilepsy. Ann Indian Acad Neurol 2014; 17: 12-7.
  4. Noachtar S, Borggraefe I. Epilepsy surgery: A critical review. Epilepsy Behav 2009; 15: 66-72.
  5. Nakken KO, Kostov H, Ramm-Pettersen A et al. Epilepsikirurgi – utredning og pasientseleksjon. Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 1614-8.
  6. Cross HJ, Jayakar P, Nordli D et al. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the Subcommission for Pediatric Epilepsy Surgery. Epilepsia 2006; 47: 952-9.
  7. Simasathien T, Vadera S, Najm I et al. Improved outcomes with earlier surgery for intractable frontal lobe epilepsy. Ann Neurol 2013; 73: 646-54.
  8. Edelvik A, Flink R, Malmgren K. Prospective and longitudinal long-term employment outcomes after resective epilepsy surgery. Neurology 2015; 85: 1482-90.
  9. Engel J jr., McDermott MP, Wiebe S et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 922-30.
  10. Obeid M, Wyllie E, Rahi AC et al. Approach to pediatric epilepsy surgery: State of the art, Part II: Approach to specific epilepsy syndromes and etiologies. Eur J Paed Neurol 2009: 13: 115-27.
  11. Perry MS, Duchowny M. Surgical management of intractable childhood epilepsy: curative and palliative procedures. Semin Pediatr Neurol 2011; 18: 195-202.
  12. Duncan JS, Sander JW, Sisodyia SM et al. Adult epilepsy. Lancet 2006; 367: 1087-100.
  13. Moshé SL, Perucca E, Ryvlin P et al. Epilepsy: new advances. Lancet 2015; 385: 884-98.
  14. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP et al. A randomized controlled trial of surgery for temporal lobe epilepsy. New Engl J Med 2001; 345: 311-8.
  15. Jobst BC, Cascino GD. Resective epilepsy surgery for drug-resistant focal epilepsy: a review. JAMA 2015; 313: 285-93.
  16. McIntosh AM, Wilson SJ, Berkovic SF. Seizure outcome after temporal lobectomy: current research practice and findings. Epilepsia 2001; 42: 1288-307.
  17. de Tisi J, Bell GS, Peacock JL et al. The long-term outcome of adult epilepsy surgery, patterns of seizure remission, and relapse: a cohort study. Lancet 2011; 378: 1388-95.
  18. Helmstaedter C, Kurthen M, Lux S et al. Chronic epilepsy and cognition: a longitudinal study in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol 2003; 54: 425-32.
  19. Hedegärd E, Bjellvi J, Edelvik A et al. Complications to invasive surgery work-up with subdural and depths electrodes: a prospective population-based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 716-20.
  20. Bjellvi J, Flink R, Rydenhag B et al. Complications of epilepsy surgery in Sweden 1996-2010: a prospective, population-based study. J Neurosurg 2015; 122: 519-25.
  21. Neligan A, Bell GS, Johnson AL et al. The long-term risk of premature mortality in people with epilepsy. Brain 2011; 134: 388-95.
  22. Procaccini EI, Dorfmüller G, Fohlen M et al. Surgical management of hypothalamic hamartomas with epilepsy: the stereoendoscopic approach. Neurosurgery 2006; 59 (4 Suppl 2): 336-46.