Kirurgi

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Alle pasienter som ikke oppnår tilfredsstillende anfallskontroll etter forsøk med to relevante antiepileptiske legemidler, bør vurderes henvist til SSE for utredning med tanke på epilepsikirurgi

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Høy/middels kvalitet

Epilepsikirurgi er den eneste potensielt kurative behandlingen for pasienter som er nøye utredet og funnet egnet for denne type behandling1. Personer som blir anfallsfrie får som regel økt livskvalitet og kan også oppleve bedring i kognitive og psykososiale funksjoner. En regner at rundt 5 % av pasienter med farmakoresistent fokal epilepsi er operasjonskandidater, men antallet er usikkert. Et anslag på 5 % tilsvarer 10-25 nye pasienter/million personer/år. Det betyr at det i Norge skulle være behov for 50-125 epilepsioperasjoner årlig. De siste årene har det i Norge vært utført rundt 30 slike inngrep årlig, dvs. sannsynligvis betydelig færre enn behovet skulle tilsi.

Hos alle pasienter der man ikke får kontroll over anfallene med antiepileptika, bør man vurdere muligheten for kirurgi. Det er ikke alle farmakoresistente pasienter som egner seg for et slikt inngrep. For å utredes for resektiv kirurgi stilles som regel følgende krav23456:

• Farmakoresistent fokal epilepsi. Dvs. at pasienten har forsøkt minst to relevante antiepileptika i optimale doser uten å oppnå anfallskontroll
• En vanskelig anfallssituasjon der risikoen ved utredning og operasjon oppveies av den antatte nytten av inngrepet

Det er en erfaring fra mange vestlige land, inkludert Norge, at pasienter ikke blir henvist til vurdering av epilepsikirurgi, eller de henvises svært sent i sykdomsforløpet2. Lang sykdomsvarighet kan være en ugunstig faktor for anfallsfrihet etter kirurgi7, selv om dette ikke er funnet i alle studier. Tidlig kirurgi vil kunne redusere kognitive og psykososiale konsekvenser av å leve med en kronisk epilepsi. Yngre alder ved kirurgi er vist å øke sjansen for yrkesaktivitet etter kirurgi8.

Det er derfor viktig at pasientene henvises til kirurgiutredning tidlig i forløpet, dvs etter at to relevante antiepileptika er forsøkt uten å gi anfallskontroll. Barn med alvorlige epileptiske encefalopatier bør henvises enda tidligere for å hindre stagnasjon eller tilbakegang av den psykomotoriske utviklingen.

Utredning for epilepsikirurgi, selve operasjon og postoperativ oppfølging er en landsfunksjon lagt til Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) og nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet. Seleksjon av operasjonskandidater ved ikke-invasiv utredning finner sted på SSE. Kirurgi i form av invasiv utredning med intrakranielt plasserte EEG-elektroder og det epilepsikirurgiske inngrepet gjøres på nevrokirurgisk avdeling på Rikshopitalet.

Postoperative kontroller foregår ved SSE ved 3, 6, 12, 24 måneder og etter 5 år. Ved 6 måneder er det også kontroll hos operatør.

Dette er en høyspesialisert virksomhet der forutsetningen for et godt resultat er bred erfaring i et spisskompetent multidisiplinært team5.

Den preoperative utredningen er ofte omfattende. Det er fem hovedtyper av undersøkelsesmodaliteter:

• Grundig sykehistorie med komparentopplysninger, inkludert kartlegging av anfallssemiologi
• Klinisk nevrologisk undersøkelse
• Nevroradiologiske undersøkelser
• Nevrofysiologiske undersøkelser
• Nevropsykologiske undersøkelser

Alle undersøkelsene har som mål å lokalisere så nøyaktig som mulig det anfallsgivende området i hjernen, dvs. den epileptogene sonen, samt å kartlegge hvilke funksjoner dette området ivaretar. Kirurgiteamet tar først stilling til operasjonsindikasjonen når resultatet fra alle undersøkelsene foreligger. Best utsikter til et godt resultat har de pasienter der funnene fra de forskjellige modalitetene konvergerer mot det samme hjerneområdet.

Den mest grunnleggende utredningen består av en nøye anfallsbeskrivelse, dvs. en kartlegging av anfalls-semiologien.

MR-undersøkelser av høy kvalitet er også svært viktig9. Eksempelvis kan man ved 3-Tesla MR-undersøkelser oppdage små epileptogene lesjoner, slike som kortikale dysplasier, som ikke fremkommer ved ordinære MR-undersøkelser10.

EEG-undersøkelse over flere dager for anfallsregistrering gjøres hos nær sagt alle pasienter. Hos de aller fleste trappes den antiepiletiske medikasjonen ned eller må seponeres helt for å fremprovosere anfall.

Ved nevropsykologisk undersøkelse kartlegges kognitive funksjoner som språk og hukommelse. Der det er usikkerhet rundt lokalisering av slike viktige funksjoner, kan Wada-testen gjøres. Ved flere epilepsisentra har den ikke-invasive fMR nå erstattet Wada-testen1112.

Hos enkelte pasienter som utredes for epilepsikirurgi kan i tillegg funksjonelle undersøkelser som PET, iktal SPECT, eller MEG gi verdifull tilleggsinformasjon om hvor den epileptogene sonen er lokalisert910. Det er ikke randomiserte kontrollerte studier som dokumenterer den diagnostiske nytten av disse metodene11.

Hos noen av kirurgikandidatene er funn fra utredningen ikke entydig, og da kan invasive EEG-registreringer bli aktuelt. Dette innebærer en operasjon der EEG-elektroder plasseres på hjernens overflate eller i dypet. EEG-undersøkelsen varer ofte flere dager, og iktale EEG-funn fra disse elektrodene kan lokalisere den epileptogene sonen enda bedre.

Tabell 7 viser hvilke undersøkelser alle pasientene går gjennom, og hvilke undersøkelser som gjøres hos enkeltpasienter avhengig av den kliniske problemstillingen

Tabell 7. Undersøkelser før epilepsikirurgi

Man skiller mellom resektive (potensielt kurative) og funksjonelle (palliative) prosedyrer3:

Resektiv kirurgi

• Fokale reseksjoner for hippocampussklerose
• Fokale reseksjoner for andre lesjoner
• Ikke-lesjonelle fokale reseksjoner
• Multilobære reseksjoner

Funksjonelle prosedyrer

• Callosotomi
• Multiple subpiale transeksjoner
• Hemisfærotomier
• Kirurgi ved hypothalamushamartom

Temporallappsreseksjoner utgjør størstedelen av inngrepene blant voksne13, mens det blant barn er en større andel ekstratemporale og multilobære reseksjoner samt funksjonelle inngrep.

Resektiv kirurgi

Resektiv epilepsikirurgi er den eneste potensielt kurative epilepsibehandlingen. Målet med all resektiv epilepsikirurgi er anfallsfrihet eller anfallsreduksjon uten sekvele.

Flere solide studier har vist at resultatene av kirurgisk behandling er langt bedre enn fortsatt farmakologisk behandling. I to randomiserte kliniske studier av i alt 118 pasienter med temporallappsepilepsi fikk den ene gruppen kirurgi mens den andre gruppen fikk fortsatt medikamentell behandling. Den anfallsfrie andelen etter ett år var henholdsvis 64% vs. 8% (n=80) og 73% vs. 0% (n=38)914. Ni systematiske oversikter og to store case-serier av farmakoresistente pasienter behandlet med kirurgi viste en anfallsfri rate på 34-74% (median 62,4%) 15.

Det er bedre resultater av kirurgi ved temporale (60-70 % anfallsfrihet) enn ved ekstra-temporale inngrep (30-50 % anfallsfrihet)216. Dessuten er resultatene klart bedre hos ”MR-positive” pasienter (dvs. der det er funnet en epileptogen lesjon) enn hos ”MR-negative”216.

Særlige gode resultater ses hos pasienter med hippocampussklerose, små kavernomer og benigne eller lavgradige svulster14. Ved lesjoner som kortikale dysplasier eller sekvele etter gjennomgåtte infeksjoner eller traumer, er suksessraten lavere, trolig fordi det epileptiske cellenettverket strekker seg utover det som er synlig på MR-bildene. Ved neokortikale reseksjoner kan det se ut som at sjansen for anfallsfrihet øker med reseksjonens størrelse10.

Vi har per i dag ingen biomarkører eller funksjonelle eller strukturelle tester som sikkert viser avgrensningene til det epileptiske cellenettverket511.

Synsfeltsdefekter etter temporallappsreseksjoner, hovedsakelig i form av en øvre kvadrantanopsi, kan ses hos en relativt høy andel av pasientene og er en kjent følge av reseksjonen1517. Reseksjoner i temporallappen kan også svekke hukommelseslagring18.

Den perioperative mortalitet er lav; 0,1-0,5 %. Komplikasjoner ved invasiv utredning og operasjon ble funnet hos rundt 3-4 % i et svensk materiale. Riskoen for komplikasjoner økte med alderen1920. Denne risiko må veies opp mot den antatte nytten pasienten vil ha av inngrepet. Fortsatt farmakoresistent epilepsi er forbundet med betydelig økt morbiditet og mortalitet - samt med en 5 – 6 ganger økt risiko for plutselig anfallsrelatert død21. En risiko-nyttevurdering må dermed gjøres for hver enkelt pasient.

Funksjonelle prosedyrer

Callosotomi kan være aktuelt hos pasienter med hyppige atoniske anfall med fallskader, og som ikke har hatt effekt av medikamenter. Callosotomi er et palliative inngrep og pasientene blir ikke anfallsfrie, men de fleste får færre atoniske anfall og blir derved mindre skadeutsatte3.

Multiple subpiale transeksjoner, dvs. at kirurgen lager små snitt i den affiserte delen av korteks, kan være en aktuell prosedyre for pasienter der den epileptogene sonen er lokalisert til svært viktige hjerneområder, dvs. områder som ivaretar for eksempel språk eller motorikk. Resultatene er noe varierende31112.

Hemisfærotomi gjøres hos barn som ved siden av hyppige og invalidiserende anfall har en hemiparese forårsaket av en sterkt skadet hemisfære, slik som for eksempel ved Rasmussens encefalitt, perinatale vaskulære insulter, Sturge-Weber syndrom eller unihemisfæriske utviklingsforstyrrelser. Resultatene fra slike inngrep er overveiende gode9.

Hypotalamushamartomer kan gi farmakoresistent epilepsi med mange anfallstyper, deriblant gelastiske anfall, og store kognitive og atferdsmessige utviklingsforstyrrelser. Både anfallssituasjonen, kognitiv funksjon og atferd kan bedres ved å koble hamartomet fra omkringliggende strukturer ved hjelp av ulike kirurgiske teknikker22.

Vagus nervestimulering kan være et godt alternativ for pasienter der resektiv kirurgi ikke kan tilbys.