Vagus nervestimulering

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Vi foreslår at vagus nervestimulering tilbys pasienter der farmaka ikke har gitt tilfredsstillende anfallskontroll og der kirurgi enten ikke er egnet eller ikke har vært vellykket

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Klinisk erfaring.

Hva er vagus nervestimulering?

Vagus nervestimulering (VNS) ble introdusert rundt 1990 og er nå en etablert behandlingsform for pasienter med terapiresistent epilepsi1. På verdensbasis har > 70 000 pasienter blitt behandlet med VNS de siste 15 år. Behandlingen innebærer at en liten pacemakerlignende stimulator blir implantert øverst i venstre brystvegg. Stimulatoren har en tynn elektrisk ledning som festes til den venstre vagusnerven på halsen som derved kan stimuleres elektrisk. Stimulatoren stilles inn slik at nerven får en intermitterende stimulering.

I tillegg utstyres pasient og ev. pårørende med en magnet som ved å gi ekstra stimulering av nerven hos noen kan stoppe utviklingen av et begynnende anfall2. Man kan også midlertidig stoppe stimuleringen ved å plastre magneten over stimulatoren, f.eks i forbindlese med korsang, undervisning, taler og lignende. Stimuleringen starter opp igjen automatisk når man fjerner magneten.

Modell 106 (Aspire), som er tilgjengelig i Norge fra 2015, kan i tillegg sette i gang stimulering som respons på takykardi (høy puls) i forbindelse med anfall.

VNS kan tilbys pasienter med famakoresistent epilepsi og som ikke er egnet for epilepsikirurgi34. Pasienter som ikke blir anfallsfrie etter epilepsikirurgi, kan også være kandidater5. Likeså pasienter som har problemer med å huske å ta eller har fått uakseptable bivirkninger av antiepileptiske legemidler. Epilepsien kan være fokal eller generalisert. Barn og unge med farmakoresistent epilepsi som ikke egner seg verken for kirurgi eller ketogen diett, bør også kunne tilbys VNS behandling.

Det er få gode studier av den anfallsreduserende effekten av VNS. Etter 1996 er det ikke utført noen klasse I- eller II-studier, kun 21 klasse III-studier. De aller fleste studiene er utført på voksne pasienter. Det er utført kun én randomisert klinisk studie av VNS på barn6. Denne studien kan indikere at effekten av VNS er noe svaker hos barn sammenlignet med voksne. Alle studiene har imidlertid betydelige begrensninger slik at resultatene må tolkes med varsomhet7. Det er publisert én systematisk review8.

Resultatene viser at VNS har omtrent samme anfallsreduserende effekt som nyere antiepileptiske legemidler, mens langtidseffekten er vist å være noe bedre9. Etterlevelse (adherence) er ikke et problem med denne behandlingen som pågår automatisk hele døgnet10. Studier har vist at > 70 % av pasienter som behandles med VNS velger å erstatte denne med en ny når batteritiden er utløpt. Det viser at de fleste opplever behandlingen som nyttig11. Regelmessige kontroller er nødvendig med henblikk på elektrodebrudd og batterifunksjon.

Med VNS får 30-50 % av pasientene > 50 % reduksjon i anfallsfrekvensen12. Fullstendig anfallsfrihet er dessverre sjelden, selv om prosentandelen angis noe forskjellig171112.

VNS er vist å gi en bedre livskvalitet, kvalitetsjusterte leveår, våkenhet og konsentrasjonsevne1314. Mange blir mer opplagte, noen får kortere anfall, noen kommer seg raskere etter anfall, og hos noen blir effekten bedre med tiden. VNS er vist å ha en antidepressiv effekt1214.

De vanligste bivirkningene er heshet, hoste, kortpusthet, smerter i halsen og svelgeproblemer i forbindelse med stimuleringen. Disse symptomene avtar som regel med tiden11. Er det tvil om symptomene er VNS-relaterte eller ikke, kan en prøvestoppe stimuleringen ved å plassere magneten midlertidig over generatoren for å se om symptomene forsvinner. VNS bør imidlertid ikke stoppes i lang tid, dvs. >60 minutter av gangen.

Pasienter som kan være kandidater for VNS kan søkes til SSE eller til universitetssykehus som tilbyr slik implantasjon (St. Olavs hospital, Haukeland universitetssykehus). Epilepsidiagnosen bør være godt dokumentert, helst gjennom anfallsregistreringer med video-EEG.

Etter implantasjonen kan pasientene følges opp ved lokalsykehuset med tilsyn fra pediater eller nevrolog som har erfaring med VNS.

Det er lite kunnskap om hvilke innstillinger av VNS som har best effekt15.

Det er vanlig å starte med standard stimulering, dvs. 30 sekunder stimulering og 5 minutter pause, og med en gradvis økning av strømstyrke inntil effekt eller bivirkninger. Ved manglende effekt kan man øke stimuleringstiden. En bør imidlertid unngå lengre på-tid enn av-tid. Når det gjelder frekvens og pulsbredde brukes mest 20 eller 30 Hz frekvens, og 250 eller 500 μsek pulsbredde. Pulsbredde på 130 μsek kan brukes ved uttalte bivirkninger, men effekten er usikker.

Pasienter med VNS bør ikke utsettes for sterke elektromagnetiske felt. Alle typer diatermi, inkludert mikrobølge-, kortbølge- samt terapeutisk ultralyddiatermi, må unngås. Diagnostisk ultralyd, samt vanlig røntgen og CT er ikke kontraindisert.

Ved kirurgiske inngrep nær generatoren i brystet bør man ikke bruke elektrokoagulering.

Magneten kan ødelegge bankkort og påvirke elektronisk utstyr. Magneten bør derfor holdes på god avstand, minst 25 cm, fra slike gjenstander.

MR kan utføres på pasienter med VNS forutsatt at man følger gitte retningslinjer16. Før enhver MR-undersøkelse må radiologen informeres om at pasienten har VNS.

Ved radiologiske avdelinger er det etablert rutiner for gjennomføring av undersøkelsen.

Det er trygt å utføre MR ved:

• MR av hode kun med hodespole som er både sendende og mottagende (transmit/receive RF head coil).
• MR av håndledd/hånd, samt fra kne og nedover med kun sender/mottaker spoler (transmit /receive coil).

MR bør ikke utføres ved:

• Kropps-MR med sendende kroppsspoler (body coil in transmit mode).
• Åpne MR-scannere
• Andre MR system enn 1.5T og 3T.

• Skanning med lokale spoler nær VNS. MR er derfor forbudt i område C7-Th8, uansett spoletype.

Helsepersonell med tilgang til VNS programmeringssystem må forberede VNS stimulatoren før pasienten går inn i rommet med MR-skanneren. Etter at MR-undersøkelsen er utført må VNS systemet reprogrammeres.

Instruksjoner før MR-undersøkelse:

• Undersøk VNS stimulatoren og lagre (skrive ned) stimulatorinnstillingene
• Utføre System Diagnostics for å forsikre at stimulatoren fungerer som den skal. Impedansen bør være OK. NB! Pasienter med ledningsbrudd/høy impedance bør ikke utføre MR
• Reprogrammer Output Current på både Normal Mode og Magnet Mode til 0.0 mA.
• For modell 106 (Aspire) bør i tillegg AutoStim Current innstilles til 0.0 mA og Seizure Detection=“OFF”
• Interrogate stimulatoren for å sikre at programmeringen virket.

Instruksjon etter gjennomført MR-undersøkelse:

• Undersøk VNS stimulatoren, og reprogrammer pasient ID og dato, hvis disse har blitt nullstilt under MR scanningen.
• Programmer pasientens parameterinnstillinger slik de var før prosedyren
• Utfør System Diagnostics. Resultatet skal angi Impedance=OK
• Undersøk stimulatoren igjen for å sjekke at reprogrammeringen var vellykket.