Eldre

20.10.2022Versjon 1.2

Epilepsi blant eldre 

Forekomst

Blant eldre, definert som personer over 65 år, er epilepsi den 3. hyppigste nevrologiske sykdommen etter cerebrovaskulær sykdom og demens. Blant personer over 75 år er prevalensen 1,5 %, dvs. dobbelt så høy som hos yngre voksne (1).

  

 

Årsaker

Hovedårsaken til epilepsi hos eldre er cerebrovaskulær sykdom (nær 40 %), men også hodetraumer (nær 20 %), hjernesvulster (10-30 %) og demenssykdommer (8-20 %) er hyppige årsaker (4-7).

 

Anfallstyper

De aller fleste eldre med epilepsi har Fokale anfall med eller uten påvirkning av bevisstheten. Ikke sjelden blir epileptiske anfall hos eldre oversett eller mistolket, delvis på grunn av at anfallene kan være diskrete med en noe atypisk semiologi (5). Dertil kommer at interiktal EEG-undersøkelse (dvs. mellom anfall) sjelden er av verdi på grunn av høy forekomst av uspesifikke EEG-forstyrrelser i denne aldersgruppen.

 

Komorbiditet

Sammenliknet med yngre har eldre en betydelig økt epilepsirelatert morbiditet og mortalitet. Forekomsten av status epilepticus øker med alderen (2), og dødelig utgang av status er nesten 50 % blant personer over 80 år (3).

Behandlingsprinsipper og preparatvalg 

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

  • Hos eldre med nydiagnostisert epilepsi foreslår vi særlig lav startdose, langsom doseopptrapping og lav første måldose
  • Som første medikamentvalg foreslår vi lamotrigin eller levetiracetam
  • Som andrevalg foreslår vi valproat, gabapentin, topiramat eller zonisamid

 

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Kliniske erfaringer.

 

Ved farmakologisk behandling av epilepsi hos eldre står man overfor flere utfordringer, bl.a:

  • Mange har en betydelig komorbiditet med derav følgende polyfarmasi. Dette medfører høy risiko for ”drug-drug”-interaksjoner
  • Mange har redusert lever- og nyrefunksjon, noe som gjør at halveringstiden av mange antiepileptika blir lenger
  • Antiepileptika har forskjellig grad av proteinbinding. Albumin er det viktigste bindingsproteinet. Når albuminkonsentrasjonen synker med alderen, vil den frie legemiddelkonsentrasjonen øke hos eldre
  • Farmakodynamiske forandringer med alderen gir en økt sensitivitet for legemiddelbivirkninger

 

Dette gjør at vi mener man bør søke å unngå enzyminduserende antiepileptika (som karbamazepin, fenytoin og fenobarbital) for å redusere risikoen for Farmakokinetiske interaksjoner

 

Vi anbefaler dessuten å starte på lavere dose, øke dosen enda langsommere og ha en lavere måldose enn hva man ville hos yngre voksne; for eksempel halv startdose og dobbel doseopptrappingstid.

 

Legemidlenes referanseområder har ikke gyldighet for denne pasientgruppen idet mange har effekt eller bivirkninger på ”subterapeutiske” konsentrasjoner (8).

 

Nevrotoksiske bivirkninger som tretthet, svimmelhet eller forvirring kan lett mistolkes som forårsaket av høy alder eller annen sykdom (9). Det er særlig viktig å unngå sentralnervøse bivirkninger i denne aldersgruppen ettersom disse kan få alvorlige konsekvenser, bl.a. med fall og derav følgende frakturer.

 

Ettersom enkelte eldre, av forskjellige grunner, har problemer med å ta medisinene slik de skal, kan det være nyttig å gi et antiepileptikum som tillater bare én døgndose, samt å utstyre pasientene med en ukedosett.

 

På dette feltet er det ingen publiserte retningslinjer eller systematiske oversikter. Det er også sparsomt med gode, randomiserte kliniske studier. Valg av antiepileptikum hos eldre baseres derfor i høy grad på pasientspesifikke kriterier, spesielt samsykelighet og annen medisinering.

 

 

I to randomiserte studier fant man at den anfallsreduserende effekten av lamotrigin og karbamazepin var nokså lik, men at lamotrigin ble bedre tolerert (10,11). I en randomisert studie fant man at effekten av lamotrigin, gabapentin og karbamazepin var nokså lik, og at karbamazepin var signifikant dårligst tolerert; seponeringsraten var 12 % for lamotrigin, 22 % for gabapentin og 31 % for karbamazepin (12).

 

I en studie av 417 eldre pasienter var retensjonsraten etter 12 måneders behandling med de seks mest brukte antiepileptika best for lamotrigin (78 %) og dårligst for karbamazepin (48 %). Andelen som ble anfallsfrie var høyest blant dem som brukte lamotrigin og levetiracetam, henholdsvis 54 % og 43 % (13).

 

I en europeisk randomisert, dobbelt-blindet multisenterstudie av eldre (> 60 år) med fokal epilepsi sammenlignet man effekt og tolerabilitet av karbamazepin (retard) (n=121), lamotrigin (n=117) og levetiracetam (n=122). Effekten, bedømt ut fra antall anfallsfrie pasienter etter 30 og 58 ukers behandling, var ikke signifikant forskjellig i de tre gruppene. Retensjonsraten etter 58 uker var imidlertid signifikant høyere blant dem som fikk levetiracetam (61,5 %) sammenlignet med dem som fikk lamotrigin (55,6 %) og karbamazepin (45,8 %) (14).

 

Det er holdepunkter for at enzyminduktorer som fenytoin, fenobarbital og karbamazepin kan gi snikende endokrine forstyrrelser og en ugunstig endring av lipidprofilen i blodet (15).

 

Av andre potensielle bivirkninger er det viktig å være oppmerksom på at valproat kan gi eller forsterke en tremor, og i sjeldne tilfeller gi hyperammonemisk encefalopati eller reversibel parkinsonisme med kognitiv svikt (16,17). Natriumkanalblokkerende antiepileptika, som karbamazepin, fenytoin og lamotrigin kan virke proarytmisk, og de enzyminduserende antiepileptika kan forsterke aldersbetinget osteoporose. Karbamazepin har en svak antikolinerg effekt, og kan hos noen eldre gi urinretensjon. ”Karbamazepingruppen” (karbamazepin, okskarbazepin og eslikarbazepin) gir hos eldre en sterkere tendens til hyponatremi enn hos yngre.

 

Basert på de få studier som finnes, kombinert med kliniske erfaringer, foreslår vi at man som førstevalg ved nydiagnostisert epilepsi hos eldre bør velge et ikke-enzyminduserende antiepileptikum med liten risiko for farmakokinetiske interaksjoner og med en akseptabel bivirkningsprofil. Eksempler er lamotrigin, levetiracetam (obs. nyrefuksjon) eller gabapentin (obs. nyrefuksjon) (18). Subsidiært kan zonisamid, valproat eller topiramat forsøkes.

 

Forslag til startdose, opptrappingstakt og første måldose på de mest aktuelle legemidlene er vist i tabell 12.

 

Tabell 12. Startdose, opptrappingstakt og første måldose på de mest brukte antiepileptika

AED

Startdose

Opptrappingstakt;

dvs. tid til første måldose

Første måldose

Lamotrigin

25 mg hver annen dag

4 uker

50 mg (25 mg x 2), ev. som monodose

Levetiracetam

125 mg daglig

4 uker

500 mg (250 mg x 2)

Gabapentin

300 mg daglig

2 uker

600 mg (300 mg x 2)

Valproat

150 mg daglig

2 uker

600 mg (300 mg x 2)

Zonisamid

25 mg daglig

4 uker

100 mg (monodose)

Topiramat

25 mg daglig

4 uker

100 mg (50 mg x 2)

Referanser 

1.de la Court A, Breteler MM, Meinardi H et al. Prevalence of epilepsy in the elderly: the Rotterdam Study. Epilepsia 1996; 37: 141-7.

  1. Vignatelli L, Tonon C, D’Alessandro R. Incidence and short-term prognosis of status epilepticus in adults in Bologna, Italy. Epilepsia 2003; 44: 964-8.
  2. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR et al. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol 1995; 12: 316-25.
  3. Lote K, Stenwig AE, Skullerud K et al. Prevalence and prognostic significance of epilepsy in patients with gliomas. Eur J Cancer 1998; 34: 98-102.
  4. Ramsay RE, Rowan A, Pryor F. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy. Neurology 2004; 62: S24-9.
  5. Hiyoshi T, Yagi K. Epilepsy in the elderly. Epilepsia 2004; 41(Suppl 9): S31-5.
  6. Hommet C, Mondon K Camus V et al. Epilepsy and dementia in the elderly. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 25: 293-300.
  7. Johannessen Landmark C, Johannessen SI, Tomson T. Host factors affecting antiepileptic drug delivery-Pharmacokinetic variability. Advanced drug delivery reviews 2012; 64: 896-910.
  8. Leppik IE. Epilepsy in the elderly. Epilepsia 2006; 47: S65-70.
  9. Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi I. Multicentre, double-blind, randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. Epilepsy Res 1999; 37: 81-7.
  10. Sætre E, Perucca E, Isojärvi J et al. LAM 40089 Study Group. An international multicenter randomised double-blind controlled trial og lamotrigine and sustained release carbamazepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy. Epilepsia 2007; 48: 1292-302.
  11. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF et al. New onset geriatric epilepsy: a randomised study og gabapentin, lamotrigine and carbamazepine. Neurology 2005; 64: 1868-73.
  12. Arif H, Buchsbaum R, Pierro J et al. Comparative effectiveness of 10 antiepileptic drugs in older adults with epilepsy. Arch Neurol 2010; 67: 408-15.
  13. Werhahn KJ, Trinka E, Dobesberger J et al. A randomized, double-blind comparison of antiepileptic drug treatment in the elderly with new-onset focal epilepsy. Epilepsia 2015; 56: 450-9.
  14. Mintzer S, Mattson RT. Should enzyme-inducing antiepileptic drugs be considered first-lines agents? Epilepsia 2009; 50(Suppl 8): S42-50.
  15. Mahmoud F, Tampi RR. Valproic acid-induced parkinsonism in the elderly: a comprehensive review of the literature. Am J Geriatr Pharmacother 2011; 9: 405-12.
  16. Evans MD, Shinar R, Yaari R. Reversible dementia and gait disturbance after prolonged use of valproic acid. Seizure 2011; 20: 509-11.
  17. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B et al. ILAE treatment guidelines. Epilepsia 2006; 47: 1094-120.