Bivirkninger

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Ved introduksjon av et nytt legemiddel foreslår vi å informere pasientene om de vanligst forekommende bivirkningene og tilby tett oppfølging den første tiden etterpå
• For å fange opp mulige langtidsbivirkninger foreslår vi at alle pasienter som bruker antiepileptiske legemidler får minst en årlig kontroll i spesialisthelsetjenesten, enten hos lege eller epilepsisykepleier

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Svært lav kvalitet. Klinisk erfaring.

Bivirkninger ved bruk av antiepileptika er et stort problem og er hovedgrunnen til seponering i kliniske studier1. I noen studier er det funnet at > 50 % av pasientene opplever bivirkninger2. Informasjon om mulige bivirkninger må derfor alltid gis til pasient og pårørende ved behandlingsstart. Informasjonsbrosjyrer til pasienter om de forskjellige antiepileptika finnes på SSEs hjemmeside.

Noen bivirkninger er aldersavhengige. Eksempelvis er valproat-assosiert levertoksisitet særlig uttalt blant barn under 2 år, lamotrigin-assosiert hudutslett ses hyppigere blant barn enn blant voksne, og atferdsforstyrrelser ses ofte blant barn som får barbiturater eller benzodiazepiner. Også fenytoin-assosiert akne, hirsutisme og gingival hyperplasi er særlig uttalt blant barn og unge. Hyponatremi, som særlig ses ved bruk av okskarbazepin, i noen grad også ved karbamazepin, er derimot mest uttalt blant eldre.

De fleste bivirkningene stammer fra målorganet, nemlig hjernen. De er dels avhengig av serumkonsentrasjonen av legemidlet, og dels av dosetitreringshastigheten. Genetisk predisposisjon, alder, samsyklighet og annen behandling spiller også en rolle.

Man skiller mellom:

• Doseavhengige bivirkninger
• Ikke-doseavhengige (idiosynkratiske) bivirkninger
• Langtids bivirkninger
• Teratogene (fosterskadelige) bivirkninger

De dose- eller konsentrasjonsavhengige bivirkningene ytrer seg som tretthet, ustøhet, kvalme, synsforstyrrelser og snøvlet tale3. De forsvinner når dosen reduseres.

De idiosynkratiske, uforutsigbare bivirkningene kommer i løpet av de første 2-4 ukene etter behandlingsstart og kan være alvorlige45. De skyldes trolig en genetisk predisposisjon hos pasienten og ytrer seg som oftest som et meslingeliknende hudutslett, ev. med feber og glandelsvulst6. Blant antiepileptika med aromatisk ringstruktur (“karbamazepingruppen”, fenytoin, fenobarbital, lamotrigin) er kryssintoleransen høy (20-35 %)7. Det kan også opptre lever-, pancreas- eller benmargskade, og i verste fall et fullt Stevens-Johnson syndrom eller toksisk epidermal nekrolyse8.

Ved mistanke om alvorlige bivirkninger må legemidlet umiddelbart seponeres, og pasienten kan ev. ”dekkes” med et benzodiazepin før man får satt inn et annet antiepileptikum.

Langtidsbivirkningene kommer snikende over år. Enkelte av disse bivirkningene har blitt erkjent først etter flere års bruk9. Dette er en av hovedgrunnene til at alle som bruker antiepileptika bør ha en fast kontakt i spesialisthelsetjenesten.

Tabell 5. Noen potensielle langtidsbivirkninger knyttet til de mest brukte antiepileptika

De bivirkninger som hyppigst påvirker medikamentvalget er:

• Mens valproat, vigabatrin, gabapentin, pregabalin og perampanel kan gi vektøkning, vil topiramat og zonisamid kunne gi vektreduksjon
• Psykiske endringer. Mens valproat, karbamazepin og lamotrigin kan virke stemningsstabiliserende, kan levetiracetam, topiramat, fenobarbital og benzodiazepiner trigge eller forsterke angst, irritabilitet og depresjoner, særlig om pasienten har hatt slike problemer tidligere
• Kosmetiske endringer. Særlig fenytoin og fenobarbital kan ha kosmetiske langtidsbivirkninger. Valproat kan gi hårtap
• Kognitive endringer. Topiramat, zonisamid, pregabalin og fenobarbital kan ha en negativ effekt på kognitive funksjoner
• Teratogene effekter. Valproat, i hvert fall i døgndoser > 700 mg, har en større teratogen risiko sammenliknet med for eksempel karbamazepin og lamotrigin, trolig også levetiracetam

Regelmessig kontroll av laboratorieprøver anses unødvendig, bortsett fra jevnlig sjekk av lever- og benmargsfunksjonen ved bruk av felbamat, og kontroller av natrium i serum ved bruk av et legemiddel i ”karbamazepingruppen” (karbamazepin, okskarbazepin, eslikarbazepin). Relevante prøver bør imidlertid tas ved behandlingsstart og ved klinisk mistanke om bivirkninger.

Det er viktig med en nøye utspørring av pasient og pårørende om mulige bivirkninger1011. Erfaringsmessig kan både pasient og pårørende overse lette kognitive og/eller psykiske bivirkninger.