Metode og kunnskapsgrunnlag

I tråd med anbefalinger for utarbeidelse av retningslinjer har bibliotekar gjennomført et overordnet søk på epilepsi i juni 2014. Søket ble oppdatert i oktober 2015. Det er søkt etter nasjonale og internasjonale kvalitetssikrede prosedyrer og -retningslinjer, samt Cochrane Reviews, Other Reviews og Technology Assessments i The Cochrane Library. Det er også søkt etter relevante pasientløp/behandlingslinjer om epilepsi og forskningslitteratur om pasientmedvirkning. Søket er gjennomført på engelsk og nordiske språk. Dette søket er oversendt og gjennomgått av arbeidsgruppen.

De mest relevante kildene fra dette søket var:

• NICE=National Institute for Clinical Excellence (England and Wales): Clinical guideline 137: The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. Revised 2012. (nice.org.uk)
• International League Against Epilepsy (ILAE). Treatment guidelines. Epilepsia 2006; 47(7): 1094-120. New revision 2013. (ilae.org.)
• Läkemedelsbehandling av epilepsi – ny rekommendation. Information från Läkemedelverket, 1: 2011
• SIGN=Scottish Intercollegiate Guidelines Network. A national clinical guideline 143, 2015: Diagnosis and management of epilepsy in adults. (sign.ac.uk)
• AAN=American Academy of Neurology (USA): 2004. (aan.com)
• NevroNEL. (nevro.legehandboka.no)
• Legemiddelhåndboken av 29.04.16. (legemiddelhandboka.no)

For alle temaer er det i tillegg gjort enten systematisk søk basert på PICO-spørsmål eller omfattende enkeltsøk fra flere medisinske databaser. Dette for å finne systematiske oversikter eller meta-analyser av høy kvalitet - samt enkeltstudier. Bibliotekar har gjennomført de systematiske søkene. Det er søkt i følgende oppslagsverk og databaser: UpToDate, Best Practice, Clinical Evidence, McMasterPLUS, Ovid MEDLINE eller PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, ERIC, AMED og Oria.

Der det er gjort søk ved hjelp av PICO er følgende dokumentasjon vedlagt: PICO-skjema, søkeprosess og utvelgelse av artikler og ev. samleskjema.

Medisinsk bibliotek ved Universitetsbiblioteket i Oslo har lagret de gjennomførte systematiske litteratursøkene. Interesserte kan kontakte biblioteket for nærmere informasjon; medisinsk.bibliotek@ub.uio.no

Ved utarbeidelse av vår retningslinje om epilepsi har vi tilstrebet å følge Helsedirektoratets veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer samt International League Against Epilepsy’s forslag til oppbygging av retningslinjer123.

Kunnskapsgrunnlaget omfatter tre hovedområder: Pasient/brukerkunnskap, erfaringsbasert kunnskap og forskningsbasert kunnskap. Områdene er vurdert på bakgrunn av verdier, ressurser, kriterier for prioriteringer, lover og forskrifter.

Pasient/brukerkunnskap er ivaretatt gjennom brukerrepresentanter i arbeidsgruppen og i høringsprosessen. Generalsekretær Henrik Persen og Therese Ravatn fra Norsk Epilepsiforbund har vært aktivt med gjennom hele arbeidet med retningslinjen. I følge kriteriene for utarbeidelse av nasjonale retningslinjer skal brukerne vite om tiltak medfører nytte, ulempe eller en ekstra byrde. Brukerne skal gjøres kjent med mulige konsekvenser der det er flere valg og ha en mulighet til å forberede seg. Informerte beslutninger er et viktig prinsipp i pasientrettighetene, og det stilles krav til grundig informasjon til brukeren. Brukerinnspill har bidratt til å styrke flere av anbefalingene.

Erfaringsbasert kunnskap omfatter den fag- og sakkunnskap fagpersoner opparbeider seg gjennom klinisk arbeid og skjønn4. Dette er ivaretatt gjennom arbeidsgruppens brede og tverrfaglige erfaring innen epilepsifeltet. Fordi epilepsifeltet mangler oppdatert og valid forskningsbasert kunnskap på flere områder, har vi på disse måttet støtte oss på arbeidsgruppens kliniske erfaringer.

Forskningsbasert kunnskap er innsamlet og vurdert på en systematisk måte. Det er redegjort for metode for innhenting av forskningslitteratur i kapittelet om søkestrategi.

Bildene i Retningslinjen er hentet fra Oslo universitetssykehus‘ billedbase, Istock og Shutterstock.

Ved siden av hyppig telefonkonferanser og mailutvekslinger, har det vært arrangert flere samlinger. Her har deltagerne diskutert seg frem til hvilke temaer som burde prioriteres og fordeling av de ulike temaene. For å få en mest mulig ensartet retningslinje, ble arbeidsgruppene enige om hvordan vi skulle vurdere kvaliteten på dokumentasjonen og styrken på våre anbefalinger. Fordi forskjellige fagpersoner har utarbeidet tekstene, vil utformingen av anbefalinger, tekst og dokumentasjon likevel være noe forskjellig. Som medisinsk ansvarlig for retningslinjen har Karl O. Nakken hatt redaktøransvaret, og han har søkt å ivareta helheten. Brukerrepresentanter fra Norsk epilepsiforbund har vært med på alle samlingene og vært aktive gjennom hele prosessen.

Gruppen har hatt som mål å gradere kvaliteten på dokumentasjonen og styrken på anbefalingene ved hjelp av graderingssystemet GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org/). Systemet tar utgangspunkt i bl.a. kvaliteten på studiedesign og hvert enkelt effektmål separat1.

Systematiske litteratursøk og kvalitetsvurdering av dokumentasjon understøtter de foreliggende anbefalingene, selv om ikke alle anbefalingene har gjennomgått en GRADE-vurdering. Ved flere epilepsirelaterte problemstillinger mangler gode systematiske oversikter eller meta-analyser av høy kvalitet. Da blir dette systemet mindre egnet. I mange tilfeller har vi derfor måttet støtte oss på enkeltstudier, klinisk erfaring – og/eller en skjønnsmessig vurdering.

Vi har ikke brukt oppsummeringstabeller, men på noen områder er det brukt samleskjema fra Kunnskapssenteret.

Kvaliteten på dokumentasjonen reflekterer i hvilken grad vår tillit til effektestimatet er tilstrekkelig til å gi en bestemt anbefaling. I GRADE er det fire kategorier av kvalitet på dokumentasjonen5:

Høy kvalitet: Høyeste evidensgrad. Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Det foreligger RCT’er (Randomized Clinical Trials) av høy kvalitet.

Middels kvalitet: Vi har middels tillit til effektestimatet; det ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men det kan også være vesentlig ulik den sanne effekten. Det foreligger RCT’er med enkelte svakheter.

Lav kvalitet: Vi har begrenset tillit til effektestimatet; det kan være vesentlig ulikt den sanne effekten. Det forligger kun studier av svak karakter, for eksempel observasjonsstudier.

Svært lav kvalitet: Vi har svært lav tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne effekten. Det forligger kun annen type informasjon, for eksempel case-serier, ekspertuttalelser, m.m.

Vurdering av studienes kvalitet baseres på faktorer som for eksempel systematiske feil, manglende konsistens på tvers av studier, manglende overførbarhet, manglende presisjon av effektestimatene eller publiseringsskjevhet.

Styrken på anbefalingene er i GRADE definert som i hvilken grad man kan stole på at om man følger anbefalingen, vil den gjøre mer nytte enn skade. Nytten – eller effekten - må veies mot mulige bivirkninger. Er det enighet om verdier og preferanser knyttet til anbefalingene, og om en ev. positiv effekt er verd kostnadene?

Vi har valgt å gradere anbefalingene i to:

1. Sterk anbefaling. Dette er brukt når den ønskede effekten overveier de uønskede, og kostnadene er akseptable. Alle pasienter bør få det anbefalte tiltaket, og anbefalingen bør gjelde som rutine i de fleste situasjoner. Dokumentasjonen er som regel av høy eller middels kvalitet.

2. Våre forslag. Dette er brukt når 1) studiene er av lav eller svært lav kvalitet, og vi er usikre på om de ønskede effektene veier opp for de uønskede, eller 2) der det er konsensus blant medlemmene i arbeidsgruppen om at klinisk erfaring og brukerinnspill tilsier at intervensjonen bør forsøkes.

Dersom foreliggende studier og klinisk erfaring viser at ulempene ved intervensjonen er større enn nytten, fraråder vi denne.