West syndrom (infantile spasmer)

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

• Som førstevalg anbefaler vi hormonbehandling i form av ACTH eller prednisolon
• Hos barn med infantile spasmer forårsaket av tuberøs sklerose anbefaler vi vigabatrin som førstevalg

 

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Middels/lav kvalitet. Klinisk erfaring.

 

Ved siden av omfattende litteratursøk, har arbeidsgruppen også støttet seg på anbefalinger gitt i Akuttveileder i pediatri1.

 

Det er kun hormonterapi (ACTH eller prednisolon) og vigabatrin som har dokumentert effekt2. Hormonterapi har antagelig bedre effekt enn vigabatrin hvis barnet ikke har tuberøs sklerose. Behandling med ACTH er mer effektivt enn moderate doser prednisolon (2 mg/kg/d) for å oppnå anfallskontroll og normalisering av EEG234. Behandling med høydose prednisolon (40 mg/d, maksimum 60mg/d) har sannsynligvis omtrent lik effekt som ACTH (5-9) og brukes ved flere store epilepsisentre456.

 

Vigabatrin anses å ha bedre effekt enn hormonterapi ved kjent tuberøs sklerose.

 

Pyridoxin- og pyridoxalavhengige kramper er svært sjeldne årsaker til infantile spasmer. I slike tilfeller er imidlertid rask og spesifikk behandling avgjørende for anfallskontroll og optimal kognitiv utvikling.

 

Ved infantile spasmer anbefaler vi et behandlingsopplegg bestående av fire trinn:

 

Trinn 1

Pyridoksin 100 mg (ufortynnet injeksjonsløsning) gis iv. over 3-5 minutter7. Denne behandling gis kun til barn der det ikke er funnet en strukturell årsak til anfallene. Behandlingen utsettes imidlertid hvis den forsinker oppstart av hormon- eller vigabatrinbehandling med mer enn 24 timer. Fortrinnsvis gis pyridoksin under pågående EEG monitorering. Under og de første timer etter pyridoksinbehandling skal barnet overvåkes med SpO₂, puls og BT i samråd med anestesilege. Dette fordi pyridoksin kan gi koma og kardiorespiratoriske symptomer, inkludert apné hos barn med pyridoksinavhengige kramper. Har pyridoksin tydelig effekt på anfallene, gis videre oral pyridoksin 30 mg/kg/dag oppdelt i 3 doser inntil pasienten er utredet med tanke på pyridoksinavhengige kramper7.

 

Trinn 2

iverksettes dersom anfallene vedvarer 8 timer etter oppstart av trinn 1.

Hos barn som ikke har tuberøs sklerose gis hormonterapi, enten ACTH eller prednisolon.

 

ACTH (Synacthen Depot^®): 0,25 mg intramuskulært hver 2. dag i 14 dager. Økning av dosen til 0,5 mg hver 2. dag hvis vedvarende symptomer (spasmer eller hypsarytmi i EEG) etter 3 doser og til 0,75 mg hver 2. dag hvis vedvarende symptomer etter 5 doser. Etter 2 ukers behandling med ACTH trappes dosen ned med 1/3 av initialdose/uke over 3 uker til seponering.

 

Prednisolon: 15+15+10 mg i 2 uker. Økning av dosen til 20 mg x 3 etter en uke ved vedvarende symptomer. Dosering er uavhengig av vekt56. Etter 2 ukers behandling med prednisolon trappes dosen gradvis ned over 3234 uker til seponering.

 

Under hormonterapi kontrolleres blodtrykk, elektrolytter, syre-base status, blodsukker og glukose i urinen ukentlig. Som ulcusprofylakse gis en protonpumpehemmer (for eksempel omeprazol). Cortisol i serum måles, og ev. substitusjonsbehandling gis ved mistanke om binyrebarksvikt eller tegn på alvorlig infeksjon etter avsluttet prolongert behandling, for eksempel etter ny hormonbehandling ved anfallsresidiv.

 

Bivirkninger som kan ses ved hormonterapi er hyperglykemi, vektoppgang, irritabilitet, hypertensjon, kardiomyopati, ulcus, hypokalemi, natriumretensjon, binyrebarksvikt og økt risiko for infeksjoner. Terskelen for kardiologisk vurdering (kardiomyopati) bør være lav.

 

Vigabatrin gis til barn med kjent eller sterk mistanke om tuberøs sklerose. Startdose 25 mg/kg x 2. Hvis vedvarende symptomer (kliniske anfall eller hypsarytmi i EEG) etter to døgn, økes dosen til 50 mg/kg x 2. Hvis ikke effekt etter ytterligere to døgn, økes dosen ytterligere til 75 mg/kg x 2. Hvis det ikke oppnås anfallskontroll og betydelig bedring av EEG innen 14 dager, byttes det til annen behandling, vanligvis hormonterapi. Vigabatrin reduseres ukentlig med 50 mg/kg ved terapisvikt. Hvis man får anfallskontroll med vigabatrin, kontinueres behandlingen i seks måneder før legemidlet trappes ut.

 

Bivirkninger som kan ses under behandling med vigabatrin er irreversible synsfeltutfall (risikoen øker med behandlingsvarigheten), irritabilitet, reversible forandringer på cerebral MR (basal ganglier, hjernestamme) og encefalopati. Ved behandling over seks måneder bør barnet følges opp av øyelege (ev. ERG).

 

Trinn 3

iverksettes dersom anfallene vedvarer 14 dager etter oppstart av trinn 2.

Pyridoxin 100 mg gis iv. hvis dette ikke er forsøkt tidligere. Hos barn som har fått hormonterapi uten tilfredsstillende effekt, gis vigabatrin.

 

Trinn 4

Dersom anfallene vedvarer 14 dager etter oppstart av vigabatrin hos barn uten kjent årsak til spasmene, gis pyridoksalfosfat 30 mg/kg/d oppdelt i 3 doser og kalsiumfolinat 3-5 mg/kg/d (maks. 30 mg/døgn) oppdelt i 3 doser enteralt i 5 dager. Ved tydelig effekt på anfallssituasjonen kontinueres behandlingen til pasienten er utredet med tanke på pyridoksin- og pyridoksalavhengige kramper7.

 

EEG tas under søvn, senest etter 7 dager, og følges over tid selv om man har oppnådd anfallskontroll. Målet er ikke bare anfallsfrihet, men også normalisering av EEG under søvn.

 

Videre behandling

Barn med infantile spasmer av ukjent årsak (idiopatisk form) og barn med Down syndrom som oppnår anfallsfrihet og normalisering av EEG med hormonterapi eller vigabatrin, anbefaler vi ikke videre behandling med antiepileptika.

 

Hos barn med infantile spasmer av kjent årsak (symptomatisk form) og som responderer på vigabatrin eller hormonterapi, anbefaler vi start med antiepileptika i nedtrappingsfasen.

 

Ved anfallsresidiv etter avsluttet behandling kan den behandling som hadde effekt gjentas. Vi anbefaler da bytte av hormonterapi til den varianten (ACTH eller prednisolon) som ikke tidligere er prøvd.

 

Behandling dersom man ikke oppnår anfallskontroll

I disse tilfellene anbefales det å konferere med nærmeste universitetssykehus og/eller SSE.

 

Vi anbefaler en rask opptrapping og høy vedlikeholdsdose av et antiepileptikum. Følgende behandlingsalternativer finnes:

• Hvis det ikke er oppnådd effekt etter utprøving av to antiepileptika, og det er påvist sikker fokalitet (MR, EEG eller anfallssemiologi), bør barnet henvises til SSE for vurdering av epilepsikirurgi
• ACTH bør prøves dersom dette preparatet ikke er prøvd tidligere
• Zonisamid, levetiracetam eller topiramat kan forsøkes
• Dersom anfallene vedvarer etter å ha forsøkt 3-4 legemidler, kan ketogen diett vurderes58. Før oppstart bør man kfr. med SSE eller barneklinikken ved Oslo Universitetssykehus
• Valproat kan også forsøkes, men ikke før barnet er metabolsk utredet, særlig med tanke på POLG mutasjon og andre mitokondriesykdommer
• Nitrazepam og klonazepam kan forsøkes, men sliming, sedasjon og toleranseutvikling er vanlig
• Sultiam kan også forsøkes, men preparatet er ikke registrert i Norge

 

Samhandling

Mange av disse barna vil være i behov av langvarig oppfølging. Det bør etableres en ansvarsgruppe med deltagere fra habiliteringstjenesten, PPT og 1. linjetjenesten.