Amming

20.10.2022Versjon 1.2

Amming og bruk av antiepileptika 

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

  • Vi foreslår at kvinner med epilepsi oppfordres til å amme
  • Dersom moren bruker barbiturater (for eksempel fenobarbital), klonazepam eller et av de nyeste antiepileptika, foreslår vi at barnet følges nøye med tanke på bivirkninger

 

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Kliniske erfaringer.

 

Kvinner med epilepsi bør oppfordres til å amme (1). Legen bør allerede under graviditeten søke informasjon om legemidlets overgang til morsmelk og mulig virkninger for barnet. Mengden legemiddel barnet får via melken er langt mindre det det under graviditeten ble eksponert for via blodet. Avbrutt eller redusert amming på grunn av frykt for mulige bivirkninger må holdes opp mot de veldokumenterte fordelene amming har for mor og barn.

Generelt om amming 

Det er i prospektive studier ikke vist varige, utviklingsmessige forstyrrelser hos barnet etter amming av mødre som bruker antiepileptika (2). Det er likevel noe man bør være oppmerksom på:

 

Abstinens kan forekomme hos nyfødte barn av kvinner med epilepsi på grunn av det plutselige bortfallet av legemidlet etter fødselen. Dette er særlig aktuelt hvis moren har brukt barbiturater eller klonazepam (1). I disse tilfellene vil ikke morsmelken forebygge abstinenssymptomer hos barnet. Slike barn kan være sugesvake eller ha problemer med å koordinere pusting og suging. Mor og barn vil da kunne trenge ekstra hjelp i oppstart av ammingen.

 

Redusert nyre- og levermetabolisme. De tre første levemånedene har spedbarn umoden nyre- og leverfunksjon og dermed dårlig evne til å metabolisere enkelte legemidler. Lamotrigin, som metaboliseres via glukoronidering, kan komme opp i høye serumkonsentrasjoner hos diebarn. Risiko for akkumulering er ytterliger økt hos premature. Rundt 80 % av bivirkninger pga medikamenteksponering via morsmelk, opptrer i denne perioden (1).

 

Sedasjon. Nyfødte barn av mødre som bruker antiepileptika kan være sedert med nedsatt evne til å søke brystet og suge. De bør derfor følges spesielt nøye i starten mht vekttap og atferd. Terskelen for å gi tillegg bør antagelig være lavere enn for andre nyfødte. I så fall gis om mulig morsmelk fra bank som tillegg. Mor kan ha behov for å pumpe seg dersom barnet stimulerer brystet dårlig. 

 

Dersom mor har tilstrekkelig melk og barnet suger bra, men likevel virker sedert, kan det også være aktuelt delvis å bruke annen melk enn mors egen den første tiden etter fødselen til barnets serumspeil synker til et akseptabelt nivå. Dessuten vil barnets evne til å nedbryte legemidler øke gradvis. Irritabilitet og uro kan oppstå etter eksponering for visse antiepileptika som for eksempel klonazepam. 

 

Hensynet til mor. Det er viktig at moren får nok søvn, fordi søvnmangel hos noen kan utløse anfall.

 

Sikring mot fall. Mor bør, som ved annen mating og stell av barnet, instrueres i å amme slik at barnet ikke kan falle ned hvis mor får anfall. Hun kan for eksempel amme midt i dobbeltsengen eller på en madrass på gulvet. Råd om slike tiltak må alltid sammenholdes med mors anfallssituasjon.

 

Oppfølging av barnet 

Dersom barnet virker sedert, har dårlig vektøkning eller andre symptomer, bør man måle serumkonsentrasjonen av antiepileptika hos barnet. Kjente bivirkninger av antiepileptika kan teoretisk tenkes å oppstå hos spedbarn som eksponeres for legemidlet via morsmelken.

 

Delvis amming. Ved bruk av antiepileptika med stor overgang til morsmelk eller lang halveringstid, kan ammingen ev. reduseres noe. For eksempel kan bare tre fjerdedeler eller halvparten av melkeinntak komme fra mor. Enkelte ganger ender man opp med "token breastfeeding", dvs. nærmest symbolsk amming, der mor for eksempel ammer et par ganger per døgn. Barnet vil da i alle fall få en del spesifikke antistoffer og andre anti-infektive komponenter, humane fettsyrer, veksthormoner med mer, som bare finnes i morsmelk.

 

Medikamenter. Tradisjonelle antiepileptika som fenytoin, karbamazepin og valproat anses som vel forenlig med fullamming. Data om amming ved bruk av nyere midler som felbamat, gabapentin, topiramat, okskarbazepin, levetiracetam og vigabatrin er sparsomme.

Hos mødrene som brukte lamotrigin finnes det data fra over 50 brysternærte barn som ikke hadde bivirkninger (3).

 

Spørsmål om amming ved samtidig bruk av lamotrigin hos mor kan være vanskelig. Nytten for mor og barn må veies mot risiko for bivirkninger hos barnet. Overgangen av lamotrigin til morsmelk kan være høy, men det er store individuelle forskjeller i serumkonsentrasjonen hos diebarn. I gjennomsnitt er barnets serumkonsentrasjon 15-30 % av morens (3). Særlig forsiktig med amming bør man være dersom moren bruker høye doser. Man risikerer da farmakologiske effekter hos barnet på grunn av dets lave metaboliseringskapasitet (4). Imidlertid er det sjelden rapportert om bivirkninger hos diebarna, og det virker som lamotrigineksponering gjennom brystmelk tolereres bra av de fleste (1). Mild trombocytose har blitt rapportert hos noen spedbarn, og abstinenssymptom kan oppstå dersom ammingen avbrytes brått. Det er rapportert om ett tilfelle av alvorlig apné hos et 16 dager gammelt spedbarn der moren brukte 850 mg lamotrigin daglig. Dette er imidlertid et isolert kasus der moren ikke reduserte dosen etter fødsel slik som anbefalt (5).

 

Fullammede barn får i seg i størrelsesorden 0,5-1 mg/kg av lamotrigin via morsmelk per døgn. Dette tilsvarer 25-30 % av anbefalt terapeutisk dose hos barn under 2 år (2 mg/kg/døgn). I de fleste tilfellene der man har målt serumkonsentrasjonen av lamotrigin hos barnet, har den vært i størrelsesorden 30 % av en teoretisk konsentrasjon (10-50 μmol/l), men konsentrasjoner opp til 50 % av mors serumkonsentrasjon har ogå vært rapportert. Det kan derfor foreligge en reell risiko for farmakologiske effekter av lamotrigin hos brysternærte barn (4,5).

 

Amming hos mødre som bruker lamotrigin monoterapi er ikke sett å påvirke spedbarnets vekst eller utvikling (6).

 

Levetiracetam og gabapentin er også funnet å kunne passere over i morsmelk, men konsentrasjonene hos barnet er lave.

 

Forsiktighet bør utvises når mor bruker barbiturater (fenobarbital og primidon), etosuksimid, høye doser klonazepam eller nyere antiepileptika. Det foreligger ingen informasjon om overgang til morsmelk av pregabalin, stiripentol, lakosamid, rufinamid. Velykket amming ved bruk av okskarbazepin er rapportert (1). Jf. også tabell 1.

 

Helsepersonell kan få informasjon om sikkerhet ved bruk av legemidler under graviditet og i ammeperiode hos RELIS (Regionale legemiddelinformasjonssenter) og Nasjonal kompetansetjeneste for amming. Legemiddelmonografiene i Felleskatalogen og preparatomtalene (SPC’ene) er mindre egnede kilder til informasjon om de enkelte legemidlers sikkerhet under graviditet og amming (7).

Overgang av antiepileptika til morsmelk 

Tabell 11. Overgang av antiepileptika til morsmelk og risiko ved amming

Virkestoff

Teoretisk dose via morsmelk /kg/dag *

Prosentandel av tera-peutisk dose hos barn (TDB)# via morsmelk

Bivirknings-potensialet hos spedbarn

Klinisk erfaring hos ammende

Anbefaling

Fenytoin

0,4 mg

Under 5 %

gitt TDB: 10 mg/kg/dag

L2 Lav

Lang

Bruk anses som uproblematisk av AAP

Karbamazepin

0,6 mg

Under 10 %

gitt TDB: 10-20 mg/kg/dag

L2 Lav

Lang

Bruk anses som uproblematisk av AAP

Valproat

0,2 mg

Ca. 1 %

gitt TDB: 20 mg/kg/dag

L2 Lav

Lang

Bruk anses som uproblematisk av AAP. Obs leververdier**.

Gabapentin

1,7 mg

Ca. 6 %

gitt TDB: 30 mg/kg/dag

L3 Lav

Liten

Kun 7 pas

Levetiracetam

1,9 mg

Ca. 6 %

gitt TDB: 30 mg/kg/dag

L3 Lav

Liten

AAN & AES anbefaler forsiktighet

Vigabatrin

0,8 mg

Ca. 3 %

gitt TDB: 30 mg/kg/dag

L3 Lav

Liten

Kun 2 pas

 

Zonisamid

1,4 mg

Ca 18 %

gitt TDB: 8 mg/kg/dag

L3  Høy

Liten

Tilsier forsiktighet/ blandingsernæring

Kun 1 pas

 

Klonazepam

2 µg

Under 5 %

gitt TDB 80 µg/kg/dag

L3 Middels

Lang

Tilsier forsiktighet med høye doser / blandingsernæring

Topiramat

0,7 mg

Ca. 15 %

gitt TDB: 5 mg/kg/dag

L3 Middels

Liten

Tilsier forsiktighet/ blandingsernæring

Lamotrigin

0,5 -1 mg

Mellom 25-50 %

gitt TDB: 2 mg/kg/dag

L3 Relativt høy

 

Middels

AAP anbefaler tilbakeholdenhet/ blandingsernæring

Fenemal (fenobarbital)

Opptil 5 mg

Ca. 60 - 100 %

gitt TDB: 5-8 mg/kg/dag

L4 Høy

Lang

AAP anbefaler tilbakeholdenhet/ blandingsernæring

Etosuximid

7 mg

Mellom 25-40 %

gitt TDB: 20-30 mg/kg/dag

L4 Middels

Lang

Bruk anses som uproblematisk av AAP, men ikke av andre

* Forutsatt at barnet fullammes. Opplysninger er basert på utregninger i referanser

# Teoretisk dose til barn (TDB) er basert på anbefalinger i referanse 11 for nyfødte og spedbarn, og supplert med opplysninger i Norsk Legemiddelhåndbok 2016.

** Enkelte advarer mot bruk pga. rapporter om levertoksisitet ved bruk hos barn under 2 år

L2: Trygt. Legemidlet har blitt studert hos flere ammende uten at bivirkninger er rapportert, eller minimal teoretisk risiko for diebarn.

 L3: Middels trygt. Ingen kontrollerte studier hos ammende, men en teoretisk mulighet for farmakologiske effekter hos diebarn er til stede, eller kontrollerte studier viser en liten risiko for lite-alvorlige bivirkninger. Bruk kun hvis fordelene oppveier ulempene. Mors ønske om amming er avgjørende. Vurder blandingsernæring.

 L4: Mulig skadelig. Dokumentert risiko hos diebarn. Unntaksvis bruk hos ammende når ingen andre preparater er aktuelle. Blandingsernæring.

AAP = American Academy of Pediatrics

AAN & AES = American Academy of Neurology & American Epilepsy Society.

Referanser 

  1. Veiby G, Bjørk M, Engelsen BA et al. Epilepsy and recommendations for breastfeeding. Seizure 2015; 28: 57-65.
  2. Meador KJ, Baker GA, Browning N et al. Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs (NEAD) Study Group. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive outcomes at age 6 years.JAMA Pediatr 2014; 168: 729-36.
  1. Hale TW, Rowe HE, eds. Medication and mothers’ milk: A manual of lactational pharmacology 2014; 16th ed.: 626-9
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Lamotrigin og amming. http://www.legemiddelhandboka.no/
  3. Nordmo E, Aronsen L, Wasland K et al. Severe apnea in an infant exposed to lamotrigine in breast milk. Ann Pharmacother 2009; 43: 1893-7.
  4. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). Lamotrigine. http://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed.
  5. Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122: 24