Generelt om medikamentell behandling
Innledning
Behandling med legemidler er grunnbehandlingen ved epilepsi.
Behandling deles gjerne i to:
- Anfallsforebyggende behandling
- Anfallsstoppende behandling
Her omtales kun anfallsforebyggende behandling. Anfallsstoppende behandling omtales under avsnittet om behandling av langvarige anfall.
Ideelt sett er målet med all epilepsibehandling anfallsfrihet så raskt som mulig uten bivirkninger. En rask kontroll over anfallene vil kunne redusere risikoen for fysiske og psykososiale problemer, og risiko for fortidlig død1. Med medikamentell behandling oppnås langvarig anfallsfrihet hos rundt 2/3 av alle med epilepsi2.
Ved oppstarte av epilepsibehandling bør flere faktorer vurderes, bl.a.:
- Når bør man starte behandling?
- Hvilket medikament bør man velge?
- Hvilken startdose, doseopptrappingstakt og første måldose bør man velge?
- Om pasienten blir anfallsfri, hvor ofte er det nødvendig med legekontroller, og hva bør kontrollene inneholde?
- Hvilke behandlingsstrategier bør man ha om første behandlingsforsøk mislykkes?
- Hva er den beste behandlingen for legemiddelresistente pasienter?
- Når er det riktig å seponere behandlingen hos dem som har vært anfallsfrie i flere år?
Når starte behandling?
- Avgjørelsen om å starte behandling bør tas av spesialist i nært samarbeid med pasient og pårørende etter en grundig risiko-nytte vurdering
- Etter kun et epileptisk anfall er det under 50 % risiko for å få nye anfall. Det anbefales derfor å vente med å starte behandling til pasienten eventuelt får flere anfall. Det finnes unntak fra dette - se under:
- Fordi pasienter med en påvist anfallsgenererende hjernelesjon på MR, sikker epileptiform aktivitet i EEG, nevrologiske utfall og/eller utviklingshemning har høyere risiko for nye anfall, anbefaler vi å vurdere å starte behandling etter bare ett anfall hos disse
Start av farmakologisk epilepsibehandling er en spesialistoppgave.
Tidspunktet for når man bør starte behandling kan av og til være vanskelig å avgjøre. Før start av behandling bør man ta stilling til følgende spørsmål:
- Er diagnosen korrekt?
- Hvor stor er risikoen for nye anfall?
- Hvilke konsekvenser kan nye anfall få, for eksempel for skolegang, utdannelse, jobb, familieliv og førerkort?
- Hvor stor er risikoen for bivirkninger av behandlingen, og eventuelt hva slags bivirkninger?
Epilepsidiagnosen bør være så sikker som mulig. Anfallstype og –frekvens bør være såpass alvorlig at fordelene ved behandling anses å være større enn ulempene. Risiko-nytte aspektet må drøftes nøye. Behandlingen må skje i et tett samarbeid med pasient og pårørende og tilpasses den enkeltes behov og livsstil. Målet med behandlingen må understrekes, likeså viktigheten av regelmessig medisininntak. Man bør også ha en plan for en alternativ behandlingsstrategi dersom første behandlingsforsøk mislykkes.
Risikoen for nye anfall etter å ha hatt ett epileptisk anfall har vært gjenstand for flere studier. To randomiserte studier viste at etter to år hadde 24-32 % fått nye anfall blant dem som hadde fått behandling, mens 39-42 % hadde fått nye anfall blant dem som ikke hadde fått behandling34. Det var ingen forskjell i livskvalitet i de to gruppene5. I begge studiene var det imidlertid åpenbart at noen pasienter hadde en høyere risiko for nye anfall enn andre.
Fordi det etter å ha hatt ett epileptisk anfall er under 50 % risiko for flere anfall, er det rimelig å vente med å iverksette behandling hos de fleste pasientene. Følgende taler imidlertid for å starte behandling allerede etter ett anfall67:
- Dersom anfallet er ledd i et kjent og behandlingskrevende epilepsisyndrom
- Dersom EEG-undersøkelsen avdekker sikker epileptiform aktivitet
- Dersom MR-undersøkelsen avdekker en lesjon som ofte er assosiert med anfall
- Dersom pasienten har tegn på nevrologiske utfall og/eller kognitiv svikt
- Dersom pasienten selv insisterer på behandling på grunn av frykt for alvorlige konsekvenser av et nytt anfall
Etter to eller flere anfall er risikoen for nye anfall over 60 %8. Da er det rimelig å starte behandling hos de fleste. Den endelige beslutning om å starte behandling tas av behandlingsansvarlig lege i tett dialog med pasient og eller pårørende etter grundig informasjon.
Prinsipper for preparatvalg
- Ved valg av antiepileptikum må det tas hensyn til epilepsirelaterte (epilepsi- og anfallstype), medikamentrelaterte (effekt, tolerabilitet, farmakokinetikk) og pasientrelaterte (kjønn, alder, komorbiditet) faktorer
Det finnes i dag rundt 30 anfallsforebyggende legemidler på det norske markedet, alle med noe forskjellig virkningsmekanisme, effekt- og bivirkningsprofil samt potensial for interaksjoner. Selv for spesialister på feltet kan det være vanskelig å skaffe seg inngående kjennskap til og erfaring med alle de 30 legemidlene.
Ved valg av legemiddel vurderes følgende faktorer:
- Epilepsirelaterte faktorer, dvs. pasientens epilepsitype, epilepsisyndrom, anfallstyper og underliggende årsak til epilepsien (etiologi)
- Medikamentrelaterte faktorer, slik som evidens av effekt ved den aktuelle anfallstypen, epilepsitypen, syndromet og etiologien, bivirkningsprofil, farmakokinetikk, virkningsmekanisme og legemiddelform
- Pasientrelaterte faktorer, slik som alder, kjønn, komorbiditet og annen medisinering
Enkelte legemidler har en bred indikasjon, mens andre kun er indisert ved enkelte typer anfall, epilepsi eller syndromer. For eksempel er etosuksimid første valg ved absenser, men beskytter ikke mot andre anfallstyper. Det er viktig å skille mellom fokal og generalisert epilepsi da enkelte preparater for fokal epilepsi (særlig natriumkanal-hemmere) kan forverre enkelte generaliserte anfallstyper som myoklonier, absenser og toniske/atoniske anfall. 9
Studier har vist at forskjellene i den anfallsreduserende effekten mellom nye og gamle anfallsforebyggende legemidler er relativt små. 1011121314 Ikke alle av de nyere legemidlene er godkjent for bruk i monoterapi. 1215161718 Ved valg av legemiddel bør man ta hensyn til eksisterende evidens ved aktuelle anfallstype(r), epilepsitype, syndrom og etiologi og faktorene nevnt over i tillegg til preparatenes bivirkningsprofil og farmakokinetiske egenskaper.
Flere av de eldre legemidlene mot epilepsi har enzyminduserende egenskaper. Dette gir ofte opphav til farmakokinetiske interaksjoner med andre legemidler19. Mange av de nye antiepileptika har en gunstigere farmakokinetisk profil med færre interaksjoner enn de eldre20212223. En mulig bedre bivirkningsprofil kan også tale i de nye legemidlenes favør. Kunnskap om bivirkninger og fosterskadelige kommer ofte etter mange års bruk, og er derfor mindre kjent for nyere legemidler. Dessuten er ofte de nyere legemidlene betydelig dyrere enn de eldre.
Fordi disse legemidlene skal brukes over mange år, enkelte ganger hele livet, er det viktig å finne et legemiddel som ikke bare gir pasienten best mulig anfallsbeskyttelse, men som også tolereres godt.
Skifte til generiske legemidler
Ved all farmakologisk epilepsibehandling bør man være svært restriktiv med bytte fra originalpreparater til generika
Forsvarligheten av å skifte fra originalpreparatet til et generikum har vært omdiskutert i fagmiljøet de siste årene24. En systematisk oversikt over randomiserte studier om generisk bytte konkluderte med at det ikke var evidens for at et slikt skifte ga tap av anfallskontroll1. Resultatene må imidlertid tolkes med forsiktighet ettersom det i flere av studiene var få pasienter og kort oppfølgingstid.
Som legemiddelgruppe har anfallsforbyggende legemidler relativt smale terapeutiske vinduer, og små endringer i legemiddelkonsentrasjonen i blodet kan hos noen få store konsekvenser i form av gjennombruddsanfall eller bivirkninger1. I Norge har derfor Direktoratet for medisinske produkter innført at det skal være begrenset generisk bytte for anfallsforbyggende legemidler brukt mot epilepsi. Ved apotekene kan man derfor ikke foreta slike bytter uten først å kontakte behandlende lege samt orientere pasienten25.
For enkelte pasienter har vi erfaring for at slike bytter kan være uheldig.
