Måling av serumkonsentrasjoner av anfallsforebyggende legemidler (oppdatert høst 26)

• Terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM), dvs. å måle serumkonsentrasjonen av anfallsforebyggende legemidler/antiepileptika kan brukes som et verktøy i behandlingen for å avdekke farmakokinetisk variasjon, ved terapisvikt, mistanke om bivirkninger/toksisitet, legemiddelinteraksjoner eller manglende etterlevelse av behandlingen, og under graviditet og ved endret organfunksjon (lever-/nyresvikt)
• Hvor ofte slike målinger bør foretas, vil avhenge av den kliniske problemstillingen

Konsentrasjonen av anfallsforebyggende legemidler kan måles i blodet, og det benyttes som en metode for å tilpasse behandlingen til den enkelte pasient. For alle anfallsforebyggende legemidler benyttes dette som del av behandlingen sammen med den kliniske vurderingen, kalt terapeutisk legemiddelmonitorering. Unntaket er vigabatrin fordi det er en irreversibel enzymhemmer, slik at serumkonsentrasjonen ikke reflekterer effekten. For alle legemidlene er det etablert eller foreslått et referanseområde som laboratoriet bruker ved utgivelse av svarene. Det baserer seg på erfaringer på gruppenivå om området hvor de fleste ligger ved vedlikeholdsbehandling.12345 Det er ikke det samme som et”terapeutisk vindu”, da det er stor farmakokinetisk variasjon mellom pasienter i dose- og konsentrasjonsforhold, og hvor den enkelte pasienter kan ha sin optimale serumkonsentrasjon (den som gir best balanse mellom effekt og bivirkninger). Enkelte pasienter kan få doserelaterte bivirkninger selv på ”subterapeutiske” konsentrasjoner, derfor benyttes en tilnærming med ”individuelle terapeutiske konsentrasjoner”, hvor hver pasient fungerer som sin egen kontroll over tid, og man kan styre doseringen etter et optimalt område hos den enkelte, når det skjer endringer i behandlingen, endring i andre legemidler eller pasientrelaterte faktorer1-5.12345

Serumkonsentrasjonsmålinger bør tas om morgenen, medikamentfastende, før inntak av morgendosen, dvs. 12-24 t etter forrige dose. Dermed har man et standardisert tidspunkt som kan relateres til tidligere målinger hos pasienten og til referanseområdet. Målinger midt på dagen ved Cmaks kan vurderes dersom det mistenktes konsentrasjonsrelaterte bivirkninger.6

For enkelte høyt proteinbundne anfallsforebyggende legemidler (>90 % proteinbinding) kan den frie konsentrasjonen måles (valproat og fenytoin). Dette gir et mer presist mål på den andelen av legemiddelet som er farmakologisk aktivt og passerer over blod-hjernebarrieren.6

For noen legemidler kan aktive metabolitter måles: karbamazepinepoksid, desmetylklobazam, 7-OH-cannabidiol, nor-fenfluramin. Det er nyttig for å evaluere farmakokinetiske interaksjoner og avdekke farmakogenetisk variasjon i metabolsk kapasitet. Biokjemiske markører for toksisitet som leverenzymer, ammoniakk og blodgasser er tilleggsmålinger som muliggjør tidlig identifisering av mulig toksisitet og en pasienttilpasset og presisjonsrettet bruk av TDM. 

Farmakogenetiske analyser er komplementære analyser til TDM-analyser og kan avdekke genetisk variasjon i metabolisme (“poor metabolisers” eller “ultrarapid metabolizers”) i enkelte CYP-enzymer (CYP2C9/19, CYP3A5 og CYP2D6. Det kan være aktuelt ved uventet dose/serumkonsentrasjonsforhold i legemiddel/metabolitt for spesielt klobazam, cannabidiol eller fenfluramin.

Situasjoner hvor det kan være nyttig å måle legemiddelkonsentrasjonerav anfallsforebyggende legemidler:1

• Når behandlingen ikke virker som planlagt 
• Ved mistanke om doserelaterte bivirkninger og toksisitet 
• Ved mistanke om legemiddelinteraksjoner med andre legemidler evt. endring av komedikasjon ved polyterapi, eller matinntak6 (cannabidiol) 
• Hos barn i vekst og ved endringer som vektendringer og næringsinntak (OBS eldre) 
• Ved mistanke om manglende etterlevelse av behandlingen 
• Ved graviditet pga store endringer i fysiologi og kinetikk 
• Ved lever-, nyre- eller mage-tarmsykdom 
• Hos eldre med sviktende organfunksjon og endring i fysiologi og kinetikk, som endret proteinbinding 
• Ved skifte til et generisk preparat eller mellom ulike generika (det er begrenset generisk bytte for anfallsforebyggende legemidler ved epilepsi, se eget avsnitt) 
• Som en del av kvalitetssikringen av behandlingen for å etablere et individuelt terapeutisk område for videre oppfølging over tid 
• Ved doseøkning av legemidler med ikke-lineær kinetikk (fenytoin, stiripentol) eller autoinduksjon (karbamazepin) 

Hvor ofte man bør måle serumkonsentrasjonen av legemidlet må baseres på en klinisk vurdering, og det kan være hyppig oppfølging i perioder med doseendringer og omlegging. 

metodrapport_uten_søk_20_10_2022.pdf