Epilepsisyndromer med debut i barnealder

Idiopatisk generaliserte epilepsier (IGE) består av Barneabsenseepilepsi, Juvenil absensepilepsi, Juvenil myoklonusepilepsi og Epilepsi med generaliserte tonisk-kloniske anfall alene.² Samlet utgjør de 15-20% av alle epilepsier. Tilstandene er aldersrelaterte der Barneabsensepilepsi debuterer i barnealder, de andre oftest i ungdoms- /ung voksenalder. Noen av pasientene med barneabsensepilepsi kan med alder gå over til et av de andre syndromene. Syndromene skiller seg ved at de har forskjellige dominerende generaliserte anfallstyper; absenser, myoklonier og generaliserte tonisk-kloniske anfall.

Fellestrekk ved IGE ²:

• EEG-funn med generaliserte 2,5-5,5 Hz spike-wave utbrudd, som typisk kan aktiveres ved hyperventilering, søvndeprivering eller fotostimulering
• Normal generell utvikling, neurologi og kognitiv fungering. 
• Økt risiko for følgende tilleggsvansker; ADHD, spesifikke lærevansker og angst og depresjon, også ved anfallskontroll.
• Polygen arv

Forekomst: Dette er en av de idiopatisk generaliserte epilepsiene. Barneabsensepilepsi utgjør opptil 1/5 av epilepsi i skolealder. Årlig får 5-8 per 100 000 barn barneabsenseepilepsi. Jenter rammes noe oftere enn gutter.

Kliniske karakteristika: 

• Typisk debutalder: 4-10år. Kan debutere 2-13år. Debut før 2 år eller etter 13 år taler mot diagnosen. Ved debut 2-3år eller 11-13 år bør andre diagnoser nøye vurderes.
• Anfall: Typiske absenser. Absensene er hos ubehandlede barn hyppige, opptil mange per dag.  Absensene er kortvarige (3-20 sekunder), med en klar start og slutt og uttalt bevissthetspåvirkning. Under anfall har barna åpne, stirrende øyne, og stopper opp i aktivitet. Lette kloniske komponenter (blunking) og lette automatismer kan forekomme. Barna er tilbake med en gang etter anfall. Noen kan i ungdomsalder utvikle generaliserte tonisk-kloniske anfall.
• EEG-funn: Bilaterale synkrone, symmetriske utbrudd av rytmisk 2,5-4 Hz spike-wave aktivitet. Normal bakgrunnsrytme. Hyperventilering i minst 3 minutter fremprovoserer hos de fleste ubehandlede barn generalisert 3Hz spike-wave aktivitet og ofte typiske absenser. 
• Normal generell utvikling, neurologi og billeddiagnostikk

Etiologi : Tilstanden har vanligvis kompleks/polygen genetisk bakgrunn. Monogene årsaker forekommer sjelden. Genetisk utredning er ikke rutinemessig anbefalt.

Prognose : Absensene kontrolleres hos de fleste av de epilepsimedisinene som er anbefalt for tilstanden, se under epilepsibehandling hos barn. De fleste (60%) vokser av seg absensene når de kommer i tenårene. Noen kan utvikle generaliserte tonisk-kloniske anfall i ungdomsalder og noen av disse vil utvikle juvenil absensepilepsi, juvenil myoklonusepilepsi eller epilepsi med generaliserte tonisk-kloniske anfall alene. Barna har en normal generell utvikling, men kan ha oppmerksomhets- og konsentrasjonsvansker, spesifikke lærevansker, angst og depresjon eller ADHD, selv ved anfallskontroll og remisjon. 

EEG hos et barn med en absens

Forekomst (1, 5): Disse epilepsisyndromene utgjør samlet opptil ¼ av epilepsiene hos barn og omfatter:

• Selvbegrensende epilepsi med sentrotemporale spikes
• Selvbegrensende epilepsi med autonome anfall
• Oksipital barneepilepsi med visuelle anfall
• Oksipitallappsepilepsi med fotosensitivitet

Kliniske karakteristika (1): Disse fokale epilepsisyndromene er aldersavhengige og selvbegrensende med opphør av anfall ved pubertet for de aller fleste. Anfallene kontrolleres hos de fleste med anfallsforbyggende behandling. Bortsett fra anfallene er barna vanligvis friske med en normal generell utvikling, neurologi, MR caput og bakgrunnsaktivitet i EEG. De enkelte tilstandene har sine karakteristiske anfallstyper, EEG-funn og debutalder.(1) Ved de to første syndromene oppnår nesten alle opphør av anfall innen ungdomsalder og kan seponere medisinering. Ved de to siste vil de fleste, men ikke alle, oppnå remisjon innen ungdomsalder og noen vil trenge behandling utover ungdomsalder.

Forekomst (1): Dette er den vanligste av de fokale selvbegrensede barneepilepsiene og en av de vanligste epilepsiformene i barnealder (6-15% av barneepilepsier, opptil ¼ av epilepsi i barneskolealder).(1, 5) Debutalder er 4-10 år hos ellers friske barn med normal utvikling.(1)

Kliniske karakteristika:(1, 2)

• Fokale anfall som arter seg ved sikling, rykninger eller tilstivning i ene siden av munn/ansikt og talevansker. Ensidig nummenhet i munn/lepper er også typisk. Anfallene er vanligvis korte (<3 min) og få (<10) og kommer som oftest under søvn (80-90 %), spesielt ved innsovning eller oppvåkning. 10-20% har bare ett eneste anfall. Anfallene under søvn kan utvikle seg til bilaterale tonisk-kloniske anfall.
• EEG-funn: Interiktale brede og høyspente spike–waves eller sharp waves i det sentrotemporale området som øker ved døsighet og søvn. Normal bakgrunnsaktivitet og søvnarkitektur.
• Selvbegrensensde, aldersavhengig tilstand med remisjon ved pubertet
• Normal generell utvikling, neurologi og MR caput.

Prognose (1): Anfallene kontrolleres vanligvis med epilepsimedisiner. Prognosen er god, nesten alle vokser av seg epilepsien før pubertet, og har en normal utvikling.(1) Noen barn kan ha spesifikke språk- eller oppmerksomhet- og konsentrasjonsvansker eller atferdsmessige vansker.(1) I svært sjeldne tilfeller kan det utvikles et atypisk forløp, med atoniske anfall og/eller utviklingsmessig stagnasjon eller regresjon og utvikling til utviklingsmessig og epileptisk encefalopati med spike-wave aktivering under søvn (se egen beskrivelse).(1)

Selvbegrensende epilepsi med autonome anfall (tidligere Panayiotopolous’ syndrom)

Forekomst (1): Dette er den nest vanligste fokale selvbegrensende barneepilepsien.(1) Typisk debutalder er 3-6 år og tilstanden utgjør ca 10% av epilepsi i denne aldersgruppen.

Kliniske karakteristika: (1, 2)

• Fokale autonome anfall, oftest med oppkast, brekninger eller magesmerter (75%), blekhet, kvalme, og/eller øye- og hodeversjon, evt cyanose og hypotoni. Anfallene kan utvikle seg til bilaterale tonisk-kloniske anfall. Bevisstheten er ofte bevart ved anfallsstart, men påvirkes ofte under anfall. De fleste har få anfall (<5), ¼ har kun ett anfall. Anfallene kommer oftest under søvn (>70%). Anfallene kan være langvarige, autonom status epileptikus, kan forekomme.
• EEG-funn: Normal bakgrunnsaktivitet, høy-spente fokale/multifokale spike-wave /sharp wave komplekser, som aktiveres ved søvn, ofte lokalisert over bakre hjerneregioner.
• Normal generell utvikling, neurologi og MR caput
  
  

Prognose (1): Tilstanden er selvbegrensede med opphør av anfall i løpet av 1-2 år, og gjennomsnittlig varighet 3 år.(1)

Oksipital barneepilepsi med visuelle anfall (tidligere Gastauts type oksipital epilepsi)

Forekomst (1): Typisk debutalder er 8-9 år hos ellers friske barn med normal utvikling.

Kliniske karakteristika: (1, 2)

• Fokale sensoriske anfall med visuelle symptomer; typisk mangefargede sirkler. Ofte er bevisstheten bevart. Eventuelt hode- og øyedeviasjon, synsutfall, hodepine, redusert bevissthet eller andre symptomer fra oksipitallappen.
  Anfallene er vanligvis korte (<3 min) og hyppige, og kommer vanligvis i våkenhet. Anfallene kan spre seg og gi motoriske symptomer og kan utvikle seg til bilaterale tonisk-kloniske anfall.
• EEG-funn: Normal bakgrunnsaktivitet. Interiktale oksipitale spikes /spike-wave komplekser
• Normal utvikling, neurologi og MR caput
  
  

Prognose (1): De fleste får anfallskontroll med anfallsforebyggende behandling. Remisjon oppnås hos 50-85%, 2-7 år etter anfallsdebut med normal generell utvikling og neurologi.(1) Milde kognitive vansker kan forekomme.

De utviklingsmessige og epileptiske encefalopatiene utgjør den alvorligste gruppen epilepsier og debuterer ofte i spedbarns- eller barnealder. De karakteriseres av epilepsi som oftest er terapiresistent og påvirkning på utvikling og fungering.(6) Både underliggende årsak og epilepsien, både anfall og epileptisk aktivitet, bidrar til påvirkningen på utvikling.(6) Gruppen omfatter flere definerte epilepsisyndromer. Tre av de best beskrevne og vanligste med start i barnealder er:

Kliniske karakteristika: (1, 2, 7)

Forekomst (1): Lennox-Gastauts syndrom (LGS) debuterer før 18 års alder, som oftest i 3-5 års alder. 1-2% av personer med epilepsi har LGS.(5)

Kliniske karakteristika (1, 2, 8): Dette er en aldersavhengig utviklingsmessig og epileptisk encefalopati som karakteriseres av følgende(1): 

• Flere typer epileptiske anfallstyper; toniske anfall er obligatoriske (ofte nattlige og kan være subtile) og i tillegg minst en av følgende anfallstyper: atypiske absenser, atoniske anfall, myoklonier, fokale anfall med redusert bevissthet, generaliserte tonisk-kloniske anfall, non-konvulsiv status epileptikus, epileptiske spasmer.
• EEG-funn: Interiktale generaliserte langsomme spike-wave utbrudd (1,5-2 Hz) og generaliserte raske rytmer under søvn (”runs of rapid spikes”) (se bilder under) Bakgrunnsaktiviteten er i forløpet unormal, og varierer med etiologi.
• Kognitive, utviklingsmessige og ofte atferdsmessige vansker
• Terapiresistent epilepsi

Årsaker (1, 8): Syndromet kan ha mange forskjellige årsaker. Underliggende årsak påvises hos ¾. Hyppigst er forskjellige strukturelle hjerneforandringer, medfødte eller ervervede (70%). Genetiske årsaker påvises hos opptil 1/3, en rekke forskjellige genetiske varianter kan forekomme.

Klinisk forløp: Hos ca 20% utvikler syndromet seg fra et tidligere epilepsisyndrom, oftest infantilt epileptisk spasme syndrom, evt en annen tidlig debuterende epileptisk encefalopati eller fokal epilepsi. Det kliniske bildet, EEG-funn, anfallstyper og tilleggsvansker kan endre seg med alder. Mange har påvirkning av utviklingen allerede ved debut, eventuelt ser man utviklingsmessig forsinkelse, avflatning eller regresjon etter debut. Nesten alle (>90%) får utviklingshemning. Det er ofte funn på neurologisk undersøkelse, type funn er relatert til underliggende årsak. Det er en betydelig økt risiko for status epileptikus (se egen tekst), spesielt non-konvulsiv status (11.4.2 Non-konvulsiv status epilepticus - Helsebiblioteket).

Lennox-Gastauts syndrom - Oslo universitetssykehus HF

Prognose (1): Nesten alle har terapiresistent epilepsi og fortsetter med anfall opp i voksen alder. I tillegg til at nesten alle får varierende grad av utviklingshemning, er atferdsmessige, psykiske og søvnvansker vanlige.

De aller fleste voksne vil ha en utviklingshemming av moderat til dyp grad, dessuten atferdsvansker og søvnproblematikk.

Enkelt voksne har ikke fått diagnosen som barn, og det kan derfor være aktuelt å se på de diagnostiske kriteriene også hos voksne med de aktuelle anfallstypene og klinisk bilde som samsvarer med diagnosen. Man bør da innhente EEGer og anamnestisk informasjon fra barneårene. Hos voksne vedvarer de toniske anfallene, mens andre anfallstyper som atoniske anfall blir færre. De typiske EEG-funnene vil også endre seg, slik at utbrudd med interiktale generaliserte langsomme spike-wave utbrudd (1,5-2 Hz) blir borte. Generaliserte raske rytmer under søvn (”runs of rapid spikes”) vil derimot vedvare.

EEG hos pasient med Lennox-Gastaut syndrom

EEG hos pasient med Lennox-Gastaut syndrom under søvn

Forekomst (1): Dette er et spektrum av tilstander som er sjeldne og utgjør bare rundt 0,5% av barn med epilepsi ved spesialiserte epilepsisentre.(1) Tilstanden har tidligere blitt omtalt som elektroklinisk status epileptikus under søvn (ESES), kontinuerlig spike-wave aktivering under slow-wave søvn (CSWS) eller Pseudo-Lennox syndrom.

Kliniske karakteristika (1, 2): Dette er et spektrum av tilstander som karakteriseres av:(1) 

• Uttalt spike-wave aktivering i EEG under søvn
• Tilbakegang eller stagnasjon av nevrokognitive fungering (språk, atferd, motorikk og/eller andre kognitive funksjoner), som sammenfaller med de uttalte EEG forandringene

Klinisk forløp (1): Anfallsdebut er oftest ved 4-5 års alder (2-12 år). Ved denne tilstanden ser man 1-2 år etter anfallsdebut uttalt spike-wave aktivering under søvn i EEG med samtidig kognitiv, språklig eller atferdsmessig avflatning eller tilbakegang. Anfallstype(r) varierer med årsak og kan være fokale eller generaliserte. I tidlig fase kan anfallene være sjeldne og respondere på behandling. Senere i forløpet kan anfallssituasjonen tilta med flere anfallstyper.

En spesifikk undergruppe av tilstanden er Landau-Kleffner syndrom der språklige symptomer dominerer. Hovedsymptomene er da en akutt eller subakutt språklig tilbakegang med manglende evne til å gjenkjenne, bearbeide eller tolke språklige og/eller ikke-språklige lyder. Landau-Kleffners syndrom (ervervet afasi med epilepsi) - Oslo universitetssykehus HF 

EEG-funn avhenger av årsak. Bakgrunnsaktiviteten kan være normal eller vise fokal, multifokal eller diffus langsom aktivitet. Normal søvnarkitektur gjenfinnes ikke eller er redusert og EEG-bildet domineres av den uttalte interiktale epileptiforme aktiviteten under søvn. Interiktalt ser man fokale, multifokale eller diffuse sakte (1,5.2Hz) spike-wave utbrudd med markant aktivering under non-REM søvn. EEG under søvn er nødvendig for å stille diagnosen.

Årsaken til utviklingen av syndromet er ukjent, men hos ca 1/3 av barna påvises strukturelle forandringer i hjernen; skader eller kortikale malformasjoner.(9) Strukturell årsak, spesielt tidlige skader i thalamus eller bilateral perisylvisk polymikrogyri, er en risikofaktor for tilstanden og for dårligere prognose.(1) Genetiske varianter påvises hos opptil 1/3, vanligst er varianter i GRIN2A, men en rekke forskjellige, både enkeltgenvarianter og kopitallsvarianter, kan forekomme.(1, 10) Tilstanden kan også i sjeldne tilfeller utvikles fra fokale selvbegrensende barneepilepsier.

Prognose (1): Både anfallsaktiviteten og de nattlige EEG-forstyrrelsene avtar ved ungdomsalder. Prognosen for de kognitive og atferdsmessige vanskene, som delvis farges av hvor i hjernen de epileptiske forstyrrelsene er mest uttalt, er svært varierende og påvirkes av varighet, underliggende årsak og kognitiv fungering før debut.(11) Mange vil fortsette å ha kognitive vansker selv om anfallene og EEG-aktiveringen bedres med behandling og alder.(11) Tidlig diagnose og behandling er viktig for prognosen.(1)

I voksen alder er ikke lenger de typiske EEG-funnene til stede, men mange har en nevroutviklingsforstyrrelse og/eller en utviklingshemming. Enkelte har også epileptiske anfall.